Согласие на обработку персональных данных
Заполнив согласие можно немного съэкономить время записи на прем к врачу
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: ______________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
(Вариант: ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
Доверенность от "__" ________ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа,
подтверждающего полномочия представителя))
в целях ___________________________________________________________________
(указать цель обработки данных)
даю согласие _____________________________________________________________,
(указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу: _________________________________,
(Вариант: ________________________________________________________________,
(указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу)
находящемуся по адресу: ________________________________,)
на обработку моих персональных данных, а именно: __________________________
__________________________________________________________________________,
(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме <1>.
"___"______________ ____ г.
Субъект персональных данных:
__________________/_________________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Согласно п. 8 ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие в письменной форме субъекта персональных данных на обработку его персональных данных должно включать в себя, в частности, срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом.