ИНСТРУКЦИЯ

по конфиденциальному делопроизводству в

ОБУЗ «Беловская ЦРБ»

Настоящая «Инструкция по конфиденциальному делопроизводству в ОБУЗ «Беловская ЦРБ» (далее по тексту – Инструкция) разработана с целью защиты информации ограниченного доступа ОБУЗ «Беловская ЦРБ», в соответствии с принципами, установленными статьями 23 и 24 Конституции Российской Федерации, и на основании положения главы 14 Трудового кодекса Российской Федерации; федеральных законов: от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и защите информации», от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»; Закона Российской Федерации  от 28 июня 1991 года  № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; от 22 июля 1993 года № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», а также Постановления Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2007 года № 781 «Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных».

  

1.     Общие положения

1.1. Инструкция устанавливает общие требования, предъявляемые к регистрации, учёту, оформлению, тиражированию, хранению, использованию и уничтожению конфиденциальных документов и других материальных носителей конфиденциальной информации. Выполнение требований Инструкции является обязательным для работников ОБУЗ «Беловская ЦРБ», получившим доступ к конфиденциальной информации и другим сведениям ограниченного доступа ОБУЗ «Беловская ЦРБ».

1.2.  Конфиденциальное делопроизводство ведется в ОБУЗ «Беловская ЦРБ. Главный врач ОБУЗ «Беловская ЦРБ» назначает  ответственных за ведение конфиденциальной документации.  Права и обязанности работников, ответственных за ведение конфиденциальной документации  в ОБУЗ «Беловская ЦРБ», закрепляются в их должностных инструкциях.

Должностные лица, допущенные к работе с конфиденциальной информацией и другими сведениями ограниченного доступа ОБУЗ «Беловская ЦРБ, несут персональную ответственность за правильный учёт, хранение, копирование и использование конфиденциальных документов в соответствии с требованиями настоящей Инструкции.

1.3. Контроль за организацией работы с конфиденциальными документами осуществляется (указать структурное подразделение ОБУЗ «Беловская ЦРБ», на которое возложено ведение конфиденциальной  документации).

2.     Порядок подготовки, оформления документов и учета материальных носителей конфиденциальной информации

2.1.    Подготовка, оформление и согласование конфиденциальных  документов осуществляются в соответствии с учётом требований настоящей Инструкции.

2.2.    Конфиденциальная информация может содержаться на бумажных, электронных, магнитных и оптических носителях, в кино- и фотоматериалах.

2.3.         На документы, содержащие конфиденциальную информацию ОБУЗ «Беловская ЦРБ» , исполнителем документа,  руководителем подразделения - исполнителя документа или должностным лицом, подписывающим (утверждающим) документ, в правом верхнем углу проставляются гриф конфиденциальности «Конфиденциально» - на документах, содержащих конфиденциальную информацию в соответствии с Перечнем конфиденциальной информации ОБУЗ «Беловская ЦРБ»  (далее - Перечень), по форме согласно приложению № 1.

Соответствующий гриф конфиденциальности проставляется на электронных версиях документов, содержащих конфиденциальную информацию.

2.4.    Бумажные носители, содержащие проекты конфиденциальных документов (текстовых и чертежно-графических), до подписания и присвоения исходящего регистрационного номера документу подлежат учёту в Журнале учёта проектов документов на бумажных носителях конфиденциальной информации (приложение № 2) работником, ответственным за ведение конфиденциального делопроизводства.

Учётный номер бумажного носителя конфиденциальной информации состоит из индекса ОБУЗ «Беловская ЦРБ», буквенного обозначения «К» (для конфиденциальной информации) и порядкового номера по Журналу учёта проектов документов на бумажных носителях, записываемых через косую черту (например, 04/К-Б/4, где 04 – индекс, К – признак конфиденциальной информации, Б – бумажный носитель, 4 – порядковый номер носителя по Журналу).

2.5.         Внешние электронные накопители (дискеты, CD-диски,  ZIF-  и ZIV- накопители) и другие накопители, используемые для хранения конфиденциальной информации, подлежат учету в Журнале учёта внешних электронных и других накопителей, используемых для хранения конфиденциальной информации (приложение № 3). При хранении конфиденциальной информации на дискетах гриф «Конфиденциально» и учётный номер носителя информации указываются на бумажной наклейке дискеты. Указанные реквизиты должны быть нанесены также на CD-диски, ZIF- и ZIV- накопители, а также другие внешние электронные накопители, используемые для хранения конфиденциальной информации. Гриф конфиденциальности и учётный номер носителя наносятся специальным маркером, предназначенным для работы на поверхностях, структуры которых изготовлены из пластиковых материалов.

Учётный номер электронного носителя конфиденциальной информации состоит из индекса ОБУЗ «Беловская ЦРБ» , буквенного обозначения «К-Э» и порядкового номера по Журналу учёта внешних электронных и других накопителей, используемых для хранения конфиденциальной информации, которые записываются через косую черту (например, 04/К-Э/7, где «04» – индекс, «К» – признак конфиденциальной информации, «Э»  – внешний электронный накопитель, «7» – порядковый номер носителя по Журналу). Для обозначения конфиденциальной информации, размещенной на аудио, видео, кино- и фотоматериалах, используются буквы «К-Н».

На конверте, в который вкладывается внешний электронный накопитель, должен вестись перечень файлов с конфиденциальной информацией. Запрещается записывать на внешние электронные накопители, имеющие гриф «Конфиденциально», файлы, не содержащие конфиденциальной информации.

2.6. Гриф без кавычек проставляется в правом верхнем углу первой страницы документа, на обложке и титульном листе издания, а также на первой странице сопроводительного письма к конфиденциальным материалам.

На документе ниже грифа конфиденциальности указывается номер экземпляра, например:

                                                                   Конфиденциально

              Экз. №

    Адресат             

                                                                                               

На оборотной стороне последнего листа каждого экземпляра документа в левом нижнем углу указывается учётный номер носителя информации по Журналу учёта проектов документов на бумажных носителях конфиденциальной

информации (приложение № 2), количество отпечатанных экземпляров, количество листов в каждом экземпляре, адресаты, фамилия исполнителя, его телефон и дата подготовки документа, например:

Уч. № … (№ по Журналу учета проектов документов на бумажных носителях конфиденциальной информации)

Отп. 2 экз., на 5 л. каждый

Экз. № 1 – в адрес

Экз. № 2 – в дело

И.И.Иванов

8-45

21.02.2008

Учётный номер носителя информации указывается также в левом нижнем углу лицевой стороны каждого листа документа (печатается шрифтом № 10).

2.7. Если к конфиденциальному документу прилагаются другие материалы (документы), то они перечисляются в конце текста письма  в «Приложении» с указанием: краткого наименования, грифа «Конфиденциально», номера документа, номера экземпляра, количества листов (по каждому приложению отдельно, в том числе и не конфиденциальному), например:

Приложение: 1. Сведения о СМО ..., конфиденциально, № ___, экз. № 1, 

                            на 4 л.

                        2. Справка ..., на 3 л.

В тех случаях, когда приложение направляется без оставления копии в делах отправителя, после перечисления реквизитов приложения указывается: «только адресату», а если адресатов несколько, указывается какому адресату, например: «Только в первый адрес».

Гриф конфиденциальности необходимо проставлять и на сопроводительном письме к конфиденциальным материалам (документам).

Если в сопроводительном письме не содержится конфиденциальных сведений, то на нём под грифом конфиденциальности указывается: «Без приложения не конфиденциально».

2.8. Разработанные проекты конфиденциальных документов представляются исполнителями руководителям на визирование или подпись, а также направляются для согласования по реестру (приложение № 4).

2.9. Подготовка предложений о снятии грифа конфиденциальности с документа по истечении указанного в Перечне срока действия режима ограничения доступа в отношении информации, содержащейся в документе, или в связи с исключением информации из Перечня возлагается на Комиссию по вопросам обеспечения защиты информации ОБУЗ «Беловская ЦРБ» , создаваемую по приказу главного врача ОБУЗ «Беловская ЦРБ  (далее по тексту – Комиссия).  Заключение Комиссии оформляется составляемым в произвольной форме актом, утверждаемым председателем Комиссии. При этом на документе делается письменная отметка о снятии грифа «Гриф снят. Акт № ___ от _____ (дата)», заверенная подписью лица, ответственного за ведение конфиденциальной информации, и печатью «Для пакетов» ОБУЗ «Беловская ЦРБ». Аналогичные отметки вносятся в описи дел.  

3.     Работа с входящей, исходящей и внутренней

конфиденциальной корреспонденцией

3.1. Работа с входящей, исходящей и внутренней конфиденциальной корреспонденцией в ОБУЗ «Беловская ЦРБ» организуется в соответствии с учётом требований настоящей Инструкции.

3.2. Особенности при работе с конфиденциальной корреспонденцией:

3.2.1. Каждый поступающий документ регистрируется в Журнале регистрации входящих конфиденциальных  документов  (приложение № 5).

3.2.2. Поступившие конверты (пакеты) с грифом конфиденциальности вскрываются (кроме указанных в п.3.2.6), с проверкой правильности адресации и целостности упаковки документов.

3.2.3. Неправильно адресованные, ошибочно вложенные документы пересылаются по назначению или возвращаются отправителю.

3.2.4. При недостаче документов или приложений к ним составляется акт в трёх экземплярах, один из которых остается в ОБУЗ «Беловская ЦРБ», второй приобщается к поступившему документу, третий посылается отправителю. Акт подписывается сотрудником и руководителем подразделения, ответственного за ведение конфиденциальной документации ОБУЗ «Беловская ЦРБ» .

3.2.5. Входящие конфиденциальные документы, адресованные главному врачу ОБУЗ «Беловская ЦРБ» , передаются  под роспись в Журнале регистрации входящих конфиденциальных документов   (приложение № 5)

3.2.6. Конверты (пакеты) с грифом «Конфиденциально», содержащие дополнительную отметку «Лично», не вскрываются, регистрируются как документы и передаются непосредственно адресату под роспись в Журнале регистрации входящих конфиденциальных документов. Конверты (пакеты) вскрываются лично адресатом, на первый лист документа переносится номер и дата регистрации конверта (пакета). Записи о ходе исполнения таких документов осуществляются по письменному поручению адресата лицом, ответственным за ведение конфиденциальной документации.

3.2.7. Отправляемые документы, содержащие конфиденциальную информацию, подписанные главным врачом, его заместителями,  регистрируются в Журнале регистрации исходящих конфиденциальных документов (приложение № 6). Исходящие номера присваиваются в соответствии с индексом ОБУЗ «Беловская ЦРБ». При регистрации в Журнале номер исходящего документа дополняется соответствующим буквенным обозначением «К».

3.2.8. В правом верхнем углу конверта проставляется гриф «Конфиденциально» (отступив 3-4 см от верхней кромки). В левом нижнем углу конверта обязательно указывается номер документа (номера документов), вложенного в конверт.

3.2.9. Конфиденциальные документы, подлежащие отправке адресатам ценными или заказными почтовыми отправлениями, курьерской службой или спецсвязью, отправляются с простановкой отметки в Журналах регистрации исходящих конфиденциальных документов.

3.2.10. Конфиденциальные документы, подлежащие  передаче в структурное подразделение , передаются под роспись в Журнале регистрации исходящих конфиденциальных документов. При этом документ регистрируется в Журнале регистрации входящих конфиденциальных документов структурного подразделения .

3.2.11. Конфиденциальные документы, разработанные в ОБУЗ «Беловская ЦРБ» и предназначенные для внутреннего использования, регистрируются в Журналах регистрации входящих конфиденциальных документов и подшиваются в дела в соответствии с номенклатурой дел.

3.3. Издания с грифами конфиденциальности (книги, брошюры) учитываются в Журналах учёта конфиденциальных изданий (приложение  № 7).

3.4. Все виды журналов, предназначенные для учёта документов, содержащих конфиденциальную информацию, должны быть прошнурованы и все страницы в них пронумерованы. На последней странице журнала цифрами и прописью указывается количество содержащихся в нём листов, которое заверяется подписью главного врача , и печатью «Для пакетов» (приложение № 8). Регистрация документов в таких журналах ежегодно начинается с первого номера, а по окончании календарного года делается итоговая запись.

В журналах учёта отражаются данные о движении документов с момента их получения (изготовления) до завершения исполнения и подшивки в дела, отправки адресатам, уничтожения или перерегистрации.

Журналы заполняются аккуратным, разборчивым почерком с расшифровкой подписей всех лиц, которым был передан документ. Исправления в журналах заверяются подписью работника, ответственного за ведение конфиденциальной документации , и печатью «Для пакетов».

    

4.     Группировка конфиденциальных документов в дела

4.1.         В номенклатуры дел ОБУЗ «Беловская ЦРБ»  в обязательном порядке включаются дела с грифом «Конфиденциально» и журналы учёта конфиденциальных документов.

4.2.         После исполнения документы подшиваются в дело. Конфиденциальные документы группируются в дела отдельно от документов открытого характера.

4.3. Делу с конфиденциальными документами присваивается гриф конфиденциальности. В номенклатуре дел в графе «Номер дела» к номеру дела добавляется отметка «К».

4.4. Дата начала дела должна соответствовать дате первого подшитого в дело конфиденциального документа, дата окончания дела - дате последнего конфиденциального документа, подшитого в нём. Эта дата проставляется на обложке дела после того, как в него будет подшит последний документ.

Обложки дел оформляются в соответствии с требованиями Инструкции .

4.5. Все подшитые в дело (том) конфиденциальные документы нумеруются полистно, номера проставляются простым карандашом в правом верхнем углу листа документа. На подшитые конфиденциальные документы составляется внутренняя опись (приложение № 9), которая заполняется по мере подшивки в дело документов.

Листы внутренней описи дела нумеруются отдельно. Листы ознакомления с распорядительными конфиденциальными документами (приложение № 9, примечание) подшиваются в дела вместе с этими документами, вносятся во внутреннюю опись и нумеруются.

По окончании дела (тома) в конце внутренней описи указывается (цифрами и прописью) количество внесенных в неё документов, а также должность и фамилия работника, ответственного за ведение конфиденциального делопроизводства.

4.6. Законченное дело (том) с документами прошивается, опечатывается и заверяется работником, ответственным за ведение конфиденциального делопроизводства. Опечатывание дела (тома) производится с помощью бумажной наклейки с оттиском печати «Для пакетов», которая наклеивается так, чтобы захватывались нити шнурка прошивки дела (тома).

4.7. Во внутренней описи переходящего дела после ежегодной проверки наличия документов комиссией делается итоговая запись о количестве подшитых в деле листов по состоянию на 31 декабря каждого года, которая заверяется подписью председателя Комиссии. Нумерация листов дела после итоговой записи продолжается от номера последнего листа прошлого года.

4.8. По окончании календарного года дело с грифом «Конфиденциально» просматривается полистно комиссией и, в случае необходимости, принимается решение о перегруппировке документов. Содержащиеся в этом деле документы, постоянное хранение которых вызывается служебной необходимостью, группируются в отдельное дело (дела), которое получает самостоятельный заголовок и дополнительно включается в номенклатуру дел.

Если в дело включены документы только временных сроков хранения, оно может не переформировываться. Срок хранения такого дела устанавливается по максимальному сроку хранения содержащихся в нём документов.

4.9. Приём дел с грифом конфиденциальности на постоянное хранение оформляется актом приема-передачи (приложение № 10). Дела передаются с обязательной полистной проверкой включенных в них документов.

4.10. Дела с грифом конфиденциальности постоянного хранения  выдаются только тем исполнителям, которые имеют к ним прямое отношение для исполнения своих служебных обязанностей, на основании письменного запроса руководителя структурного подразделения ОБУЗ «Беловская ЦРБ». Выдача дел осуществляется под расписку в карточке учёта выдачи дел (приложение № 11).

4.11. Ответственность за приём, хранение и выдачу дел с грифом конфиденциальности постоянного хранения возлагается на начальника (указать структурное подразделение в котором осуществляется хранение дел).

5.     Хранение конфиденциальных документов

5.1. Документы, дела и другие конфиденциальные материалы должны храниться в сейфах, запираемых шкафах (ящиках).

5.2. За сохранность конкретного конфиденциального документа  отвечает работник, получивший этот документ в пользование под расписку.

5.3. Передача конфиденциальных документов от одного работника другому производится с обязательной отметкой в журналах (приложения №№ 5 и 6), или по реестру (приложение № 4).

5.4. При замене или увольнении работника, ответственного за ведение конфиденциальной документации, составляется акт приема-передачи конфиденциальных документов, утверждаемый руководителем подразделения (приложение № 10).

5.5. Запрещается выносить документы, дела и другие конфиденциальные материалы из служебных помещений для работы с ними на дому, в гостинице и т.д.

В необходимых случаях главный врач ОБУЗ «Беловской ЦРБ» может в письменной форме разрешить исполнителям или другим работникам вынос из здания конфиденциальных документов для их согласования, подписи и т.п. в организациях, находящихся в пределах территории, обслуживаемой ОБУЗ «Беловская ЦРБ.

5.6. Командируемым работникам под их личную ответственность, с письменного разрешения главного врача ОБУЗ «Беловская ЦРБ» разрешается иметь при себе в пути следования конфиденциальные материалы.

5.7. О фактах утраты конфиденциальных документов, дел и других материалов либо разглашения содержащихся в них сведений немедленно ставятся в известность главного врача ОБУЗ «Беловская ЦРБ». По факту утраты конфиденциальных документов, дел и других материалов или разглашения сведений, содержащихся в этих материалах, проводится служебное расследование и составляется акт, который представляется главному врачу ОБУЗ «Беловская ЦРБ» для принятия решения.

   

6.     Тиражирование конфиденциальных документов

  

6.1.    Тиражирование документов, содержащих конфиденциальную информацию, большого объёма или требующих снятия значительного числа копий, производится на основании письменной заявки руководителя структурного подразделения, в интересах которого будет производиться тиражирование, с письменного разрешения (указания) главного врача ОБУЗ «Беловской ЦРБ» В заявке указывается полное наименование документа, гриф конфиденциальности, количество листов и тираж.

6.2. Заявка, с письменным разрешением (указанием) главного врача ОБУЗ «Беловская ЦРБ»  и документы, предназначенные для тиражирования, представляются  сотруднику,  ответственному  за  ведение  конфиденциальной документации (передача  осуществляется  по  реестру – приложение № 4).

6.3. Работы по тиражированию конфиденциальных материалов, а также уничтожению пробных и бракованных копий документов проводятся в присутствии сотрудника, ответственного за ведение конфиденциальной документации.

В случае выполнения работ с использованием дискет электронные копии конфиденциальных материалов в компьютере уничтожаются.

6.4. Копирование конфиденциальных документов осуществляется только лицом, ответственным за ведение конфиденциальной документации, в соответствии с письменной резолюцией руководителя подразделения, в которой указывается количество разрешенных к снятию копий и адресаты.

6.5. После размножения документов в Журналы регистрации конфиденциальных документов вносится соответствующая отметка о количестве полученных копий «Дополнительно размножено ___ экз.», в соответствующей графе (приложения №№ 5 и 6 – отметка о тиражировании (копировании).  Дополнительно размноженные документы учитываются за номером основного документа. При этом запись о дополнительно отпечатанных экземплярах производится отдельной строкой. Порядковый номер полученной копии проставляется через косую черту, например: экз.№ 3/1, где «3» – экземпляр размножаемого документа, а «1» – порядковый  номер размноженной копии.

На оборотной стороне документа проставляется штамп «Дополнительно размножено ___ экз.» с указанием номеров полученных копий.

7.     Пересылка конфиденциальных документов

7.1. Пересылка печатных материалов с конфиденциальной информацией  ОБУЗ «Беловская ЦРБ» в другие организации производится спецсвязью или курьерской службой (нарочными), а также заказными либо ценными почтовыми отправлениями. При пересылке документов почтовыми отправлениями они должны быть помещены в дополнительный конверт, на котором гриф конфиденциальности не проставляется.

7.2. В случае доставки адресатам пакетов с конфиденциальными документами курьерами (нарочными) документы им выдают под роспись в Журнале выдачи конвертов (пакетов) с грифом конфиденциальности (приложение № 12). Доставка конфиденциальных конвертов (пакетов) осуществляется  на служебном транспорте. Конверты (пакеты) передаются адресатам по реестру (приложение № 13), в котором, кроме подписи о получении пакетов, проставляется печать получателя.

Конфиденциальные документы запрещается передавать по каналам факсимильной связи, с использованием сетей Интернет, Интранет и другим без использования мер защиты.

7.3. При направлении конфиденциальных документов в несколько адресов составляется список рассылки, в котором поадресно проставляются номера экземпляров отправляемых документов (приложение № 14). Список рассылки подписывается исполнителем и утверждается руководителем подразделения - исполнителя документа.

8.     Уничтожение конфиденциальных документов

8.1.         Уничтожение материалов, содержащих конфиденциальную информацию, производится Комиссией, на основании докладной записки руководителя структурного подразделения ОБУЗ «Беловская ЦРБ». В докладной записке указывается обоснование уничтожения конфиденциальных документов.

8.2.         Отобранные к уничтожению материалы измельчаются механическим способом до степени, исключающей возможность прочтения текста.

8.3.         Конфиденциальная информация, хранящаяся на магнитных носителях, подлежит обязательному удалению путём полного форматирования носителя.

В целях гарантированного уничтожения файлов и затирания остаточной информации на магнитном носителе либо уничтожения носителей механическим способом Комиссия может привлечь специалистов  по защите информации (ОБУЗ «Беловская ЦРБ», чтобы зафиксировать факт уничтожения.

8.4.         Факт уничтожения конфиденциальных материалов оформляется  Комиссией соответствующим актом, утверждаемым  главным врачом ОБУЗ «Беловская ЦРБ» (приложение № 15).

8.5.         После уничтожения материалов в журналах регистрации конфиденциальных документов и изданий, в номенклатурах и описях дел, а также в журналах учёта внешних электронных и других накопителей конфиденциальной информации проставляется отметка  «Уничтожено. Акт № __ от ___ (дата)».

    

9. Контроль за состоянием конфиденциальной документации.

9.1. По окончании календарного года Комиссией проводятся внутренние проверки наличия конфиденциальных документов в  ОБУЗ «Беловская ЦРБ» .

Комиссия проверяет выполнение требований настоящей Инструкции, наличие текущих дел и дел с временными сроками хранения, наличие конфиденциальных документов, не подшитых в дела. Проверка наличия документов производится путём сверки журналов учёта с фактическим наличием документов, а также отметок об уничтожении или отправке документов в этих журналах с актами и реестрами.

В журналах учёта, переходящих из года в год, все произведённые отметки об отправке, уничтожении и переучёте конфиденциальных документов заверяются проставлением записи «Проверено» с датой и подписью председателя Комиссии.

9.2. К началу работы Комиссии все исполненные конфиденциальные документы должны быть учтены в конфиденциальном делопроизводстве, приобщены к делам, неисполненные конфиденциальные документы подлежат перерегистрации в журналах учёта нового года, а в старых журналах производится отметка об их перерегистрации с указанием новых учётных номеров.

9.3. По результатам работы Комиссии составляется акт проверки (приложение № 16), который утверждается Главным врачом ОБУЗ «Беловская ЦРБ» . В акте указываются результаты проверки конфиденциальной  документации, отмеченные недостатки и предложения по улучшению состояния дел по вопросам защиты конфиденциальной информации.

10. Учёт лиц, получивших доступ к конфиденциальной информации,

и лиц, которым такая информация была

предоставлена или передана

10.1. В  ОБУЗ «Беловская ЦРБ  ведётся учёт:

·     работников структурных подразделений, получивших доступ к конфиденциальной информации и другим сведениям ограниченного доступа (далее – конфиденциальная информация), а также его контрагентов, и  информации, к которой они получили доступ;

·     должностных лиц органов государственной власти, иных государственных органов и органов местного самоуправления, получивших доступ к находящейся в ведении структурного подразделения конфиденциальной информации, в период проведения ими проверок либо иных мероприятий, проводимых в рамках полномочий данных органов власти, а также информации, к которой они получили доступ;

·     органов государственной власти, иных государственных органов и органов местного самоуправления, которым была предоставлена в соответствии с их мотивированными требованиями (запросами) находящаяся в ведении структурного подразделения конфиденциальная информация, и переданных им материалов;

·     контрагентов, которым в соответствии с заключёнными Соглашениями о конфиденциальности была передана конфиденциальная информация, и переданных им материалов, а также представителей контрагентов, получивших доступ к такой информации при выполнении работ в подразделениях  ОБУЗ «Беловская ЦРБ».

10.2. Контроль за соблюдением порядка учёта лиц вышеуказанных категорий осуществляет руководитель подразделения  ОБУЗ «Беловская ЦРБ» , а сам учёт осуществляет сотрудник, ответственный за ведение конфиденциальной  документации, в Журнале учёта лиц, получивших доступ к конфиденциальной информации, и лиц, которым такая информация  была  предоставлена  или  передана  (приложение  № 17).

10.3. О лицах, получивших доступ к конфиденциальной информации, и лицах, которым такая информация была предоставлена или передана, структурные подразделения ОБУЗ «Беловская ЦРБ»  ежеквартально уведомляют в письменном виде руководителя подразделения, ответственного за ведение конфиденциальной  документации  в  ОБУЗ «Беловская ЦРБ», в котором ведётся их общий учёт.

11. Ответственность за неисполнение (ненадлежащее исполнение) настоящей Инструкции

11.1. Ответственность за соблюдение требований, установленных настоящей Инструкцией, несет руководитель подразделения, ответственного за ведение конфиденциальной документации в ОБУЗ «Беловская ЦРБ, а также работники ОБУЗ «Беловской ЦРБ» , назначенные ответственными за конфиденциальное делопроизводство, и допущенные к работе с конфиденциальными документами в соответствии с настоящей Инструкцией.

В ходе реализации приказов №72н от 15.02.2013 и №216н от 11.04.2013 в Системе произошло изменение порядка работы с картами диспансеризации детей-сирот. При создании таких карт необходимо использовать механизм планирования.

Согласно приказу №72н сотрудникам медицинских учреждений необходимо до 1 декабря каждого года подготавливать календарный план диспансеризации на следующий год. При этом до 1 ноября каждого года из стационарных учреждений должны быть получены поимённые списки детей, подлежащих диспансеризации.

Для ведения поимённых списков в Системе необходимо своевременно заводить карты детей-сирот. Каждая корректная карта ребёнка-сироты считается частью поимённого списка, и каждый такой ребёнок подлежит диспансеризации. Соответственно, на каждого такого ребёнка до 1 декабря должна быть запланирована диспансеризация.


Для планирования диспансеризации в карте ребёнка-сироты необходимо перейти на вкладку «Карты» и нажать кнопку «Планирование». В появившемся модальном окне присутствует возможность запланировать диспансеризацию на любую дату, начиная с первого дня текущего месяца и заканчивая 31 декабря следующего года. Для этого необходимо указать дату в поле и нажать кнопку «Подтвердить».

На один год можно запланировать и создать только одну диспансеризацию. Если запланированный месяц ещё не наступил, любую запланированную диспансеризацию можно свободно отменить или изменить. Если запланированный месяц уже наступил, карту диспансеризации необходимо заполнить. В случае, если подобную диспансеризацию провести не получилось, необходимо на первой вкладке карты диспансеризации указать непрохождение. Карта будет закрыта и попадёт в отчётность как непрохождение запланированной диспансеризации.

Если в течение года у ребёнка появится новая запланированная диспансеризация, старая перестанет быть актуальной для отчётности. Таким образом задвоения данных в итоговом отчёте не будет.

При заполнении запланированной диспансеризации дату начала обследования можно свободно менять в рамках запланированного месяца. При этом следует учитывать необходимость соблюдения сроков: диспансеризация должна быть проведена за 10 дней; либо за 45 дней, если присутствует необходимость проведения дополнительных исследований.

Диспансеризация детей-сирот в семьях

Для осуществления выполнения приказа №216н от 11.04.2013 в Системе добавлена возможность создания карт ребёнка для детей-сирот, не находящихся в стационарных учреждениях. Для создания такой карты на вкладке «Место нахождения и образование» необходимо указать вид семьи, в которой пребывает ребёнок, вместо стационарного учреждения.

Медицинские осмотры несовершеннолетних

Для осуществления выполнения приказа №1346н от 21.12.2012 в Системе добавлена возможность ведения прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров. Процесс создания карт ребёнка для несовершеннолетних полностью соответствует такому для детей-сирот.

Механизм планирования для медицинских осмотров отсутствует, также как и механизм проверки карт и ведения отчётности. Данные механизмы появятся позже. Для создания карты осмотра необходимо перейти на вкладку «Карты» и нажать кнопку «Добавить», указав тип карты. Для карт предварительных и периодических осмотров необходимо указание у ребёнка образовательного учреждения.

Бронирование карт ребёнка

Во избежание конфликтов при редактировании карт ребёнка введён механизм бронирования. Все созданные карты автоматически считаются ничейными. Для того, чтобы начать редактировать карту ребёнка, необходимо нажать кнопку «Бронировать». Когда редактирование завершено рекомендуется самостоятельно освободить карту, нажав кнопку «Снять бронь». При создании карты ребёнка автоматически бронируются на ЛПУ сотрудника, который сохранил карту.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
Методические рекомендации
2-е издание
Москва 2013

Аннотация
Методические рекомендации содержат описание организации проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи.
Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Диспансеризация проводится 1 раз в три года и включает в себя помимо универсального для всех возрастных групп пациентов набора методов методы углубленного обследования, предназначенные для раннего выявления наиболее вероятных для данного возраста и пола хронического неинфекционного заболевания.
Профилактический медицинский осмотр проводится 1 раз в два года в целях раннего (своевременного) выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний) и факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов в те годы, когда диспансеризация для данного гражданина не проводится. Регулярная диспансеризация и профилактические медицинские осмотры являются важнейшими массовыми и высокоэффективными медицинскими технологиями сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения.
Методические рекомендации выполняют задачу разъяснения и комментариев к отдельным пунктам нормативно-правовых документов Минздрава России «Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г., № 1006н и «Порядок проведения профилактического медицинского осмотра», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г., № 1011н.
Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры взрослого населения, а также врачебного и среднего медицинского персонала непосредственно участвующих в их проведении.
Настоящие рекомендации представляют 2-е издание с дополнениями и уточнениями.
Авторы: Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина A.M., Вылегжанин С.В., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Зубкова И.И., Пономарева Е.Г., Соловьева С.Б.
Образец для цитирования:
Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина A.M., Вылегжанин С.В., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Зубкова И.И., Пономарева Е.Г., Соловьева С.Б. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Методические рекомендации. Издание 2-е с дополнениями и уточнениями - 83 с. Утверждены главным специалистом по профилактической медицине Минздрава России 6 августа 2013 г. Интернет ресурс: http//cons-plus.ru: http://www.gnicpm.ru
 
Список сокращений       
SCORE - Systematic Coronary Risk    СД - сахарный диабет       
Estimation    ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания       
АГ - артериальная гипертония    ТГ - триглицериды       
АД - артериальное давление    ФР - факторы риска       
ВОЗ - Всемирная организация    ХНИЗ - хронические неинфекционные       
здравоохранения    заболевания       
ЗОЖ - здоровый образ жизни    ХОБЛ - хроническая обструктивная       
ИБС - ишемическая болезнь сердца    болезнь легких       
ИМТ — индекс массы тела    ХС - холестерин       
ИМ - инфаркт миокарда    ХС ЛВП - холестерин липопротеинов       
ЛПУ - лечебно-профилактические    высокой плотности       
учреждения    ХС ЛНП - холестерин липопротеинов       
НИЗ - неинфекционные заболевания    низкой плотности       
    ЭКГ - электрокардиография     

Введение
Современные системы скрининга - раннего выявления заболеваний (эквивалент российской диспансеризации) в настоящее время внедрены во многих развитых странах. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения скрининговые программы должны содержать не только тесты на раннее выявление заболеваний, но и тесты на выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти населения как развитых, так и развивающихся стран мира. Отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела расценивается как важнейшие условия для улучшения прогноза и снижения уровня инвалидности и смертности населения.
Диспансеризация в нашей стране имеет многолетнюю историю. Программа всеобщей диспансеризации населения была принята в 1986 г. (приказ МЗ СССР от 30.05.1986 г., № 770), согласно которой в поликлиниках были созданы отделения и кабинеты профилактики, увеличена численность участковых врачей и педиатров, улучшено лабораторно-инструментальное оснащение. По результатам диспансеризации рекомендовалось выделять группы здоровых, практически здоровых и больных. Впервые указывалось, что в каждой из вышеперечисленных групп следует учитывать лиц с факторами риска возникновения определенных заболеваний (производственного, бытового, генетического характера) и давались рекомендации по их диспансерному наблюдению.
Однако запланированное ежегодное всеобщее обследование населения не было достаточно обосновано с позиции ресурсного и организационного обеспечения и оказалось весьма затратным, в значительной степени затрудняющим текущую работу поликлиник и в конечном итоге недостаточно эффективным. От участия в диспансеризации практически был отстранен участковый врач, поскольку он не нес достаточной ответственности за ее проведение. Организация диспансеризации, контроль ее проведения, учет и анализ результатов - все это было возложено на отделения (кабинеты) профилактики. Отсутствие необходимого уровня ответственности и прямой заинтересованности в результатах диспансеризации участкового врача является основным и очень серьезным недостатком не только советской системы диспансеризации, но и организованной в последние годы дополнительной диспансеризации работающих граждан.



Вторым серьезным недостатком является отсутствие процедуры коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, которая должна происходить, или, по крайней мере, начинаться уже в рамках диспансеризации. Опыт проведения дополнительной диспансеризации работающего населения, стартовавшей в нашей стране с 2006 года по месту работы граждан, показал, что отказ от участково-территориального принципа ее организации привел к тому, что медицинские осмотры работающих не стали реальным способом контроля за их здоровьем, поскольку в большинстве случаев диспансеризация заключалась только в обследовании и выявлении болезней без реализации последующего комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мер.
Таким образом, в процессе совершенствования диспансеризации необходимо учесть как положительный, так и отрицательный накопленный опыт. Прежде всего, важно создать научно обоснованную систему мероприятий диспансеризации с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта, исходя из реальных возможностей государства и существующей системы здравоохранения, обеспечить устойчивое ее функционирование, не нарушающее повседневный режим работы амбулаторно- поликлинического учреждения (подразделения) при непосредственном участии и личной ответственности участкового врача (фельдшера) за ее результаты.
Новый порядок диспансеризации разрабатывался с учетом не только отечественного, но и международного опыта. Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования граждан в целях:
-        раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, основных факторов риска их развития, туберкулеза, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
-        определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан, имеющих заболевания (состояния) или факторы риска их развития, а также для здоровых граждан;
-        проведения краткого профилактического консультирования больных и здоровых граждан, а также проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и групповых методов профилактики (школ пациентов) для граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском;
-        определения группы диспансерного наблюдения граждан, с выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.
Основными особенностями нового Порядка диспансеризации являются:
-        участковый принцип ее организации (правда следует иметь в виду, что в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 26 апреля 2012 г. № 406н, гражданин может проходить диспансеризацию в медицинской организации, выбранной им для получения первичной врачебной или доврачебной медико-санитарной помощи, что в определенной мере может нарушать стройную систему территориального принципа организации врачебных участков);
-        возложение ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, на ее руководителя и на отделение (кабинет) медицинской профилактики (в том числе входящий в состав центра здоровья), а ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового, участка - на врача- терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача) (далее - участковый врач-терапевт);
двухэтапный принцип проведения диспансеризации; первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе диспансеризации; первый этап заканчивается приемом (осмотром) врача-терапевта, включающим определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения и проведение краткого профилактического консультирования; второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя проведение по определенным на первом этапе показаниям целого ряда инструментально-лабораторных методов исследования и осмотров специалистов;
-        конкретизация понятия «факторы риска», к которым относятся повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, гипергликемия, курение табака, пагубное потребления алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение;
дифференцированный набор инструментально-лабораторных методов исследования в целях повышения вероятности раннего выявления наиболее часто встречающихся для данного пола и возраста хронических неинфекционных заболеваний;
-        уменьшения числа групп здоровья с шести до трех и новый принцип их определения, позволяющий четко обозначить порядок действий в отношении каждого гражданина; к первой группе относятся граждане с низким и средним сердечно­сосудистым риском, определенным по шкале SCORE (таким гражданам проводится краткое профилактическое консультирование, коррекция факторов риска врачом- терапевтом в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья); ко второй - с высоким и очень высоким риском (таким гражданам проводится коррекция факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для коррекции факторов риска, и эти граждане подлежат диспансерному наблюдению в отделении (кабинете) медицинской профилактики); к третьей группе относятся граждане, имеющие доказанные заболевания, (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие заболевания (состояния), нуждающегося в дополнительном обследовании, при этом гражданам, имеющим факторы риска, проводится их коррекция в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья;
-        обязательное проведение профилактического консультирования в целях коррекции факторов риска уже в процессе диспансеризации.
Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях оказания практической помощи как ответственным лицам организаторам проведения диспансеризации населения, так и врачебному и среднему медицинскому персоналу, непосредственно участвующему в этом процессе. В процессе накопления опыта по диспансеризации населения и проведения профилактических осмотров предполагается совершенствование их нормативно-правовой базы и соответствующее обновление настоящих методических рекомендаций.
Методические рекомендации изложены по принципу комментариев, методических приемов и практических примеров реализации отдельных, требующих пояснений, пунктов нормативно-правовых документов Минздрава России «Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (далее - Порядок диспансеризации), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012, № 1006н и «Порядок проведения профилактического медицинского осмотра» (далее - Порядок профилактического осмотра), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2012, № 1011н., а также приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2013 г., № 382н «О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров»
Организация проведения диспансеризации
Пункт 3 Порядка диспансеризации.
3. Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан в целях:
1) раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), основных факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
К хроническим неинфекционным заболеваниям, являющимся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации относятся болезни системы кровообращения (в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания), злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические болезни легких (прежде всего хроническая обструктивная болезнь легких), глаукома. Указанные болезни обуславливают 80 % всей инвалидности и смертности населения нашей страны. Чрезвычайно важно, что все эти болезни имеют общую структуру факторов риска их развития, причем все они поддаются коррекции.
Концепция факторов риска стала научной основой профилактики - неопровержимо доказано, что распространенность факторов риска развития основных неинфекционных заболеваний среди населения непосредственно связана с уровнем смертности от них. При этом опыт большого числа стран мира показал, что воздействия в течение 10 лет направленные на снижение распространенности указанных факторов риска обуславливают снижение смертности в среднем на 59 %.
Основные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и критерии для их выделения (диагностики) представлены в первом разделе Приложения № 1 к методическим рекомендациям, а также в Приложении № 2 к Порядку диспансеризации.
Пункт 8 Порядка диспансеризации.
8. Диспансеризация проводится при наличии информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя (в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство), данного по форме и в порядке, которые утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Гражданин вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации, в порядке и по форме, которые утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Порядок и формы дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от определенных видов медицинских вмешательств утверждены приказом Минздрав России от 20 декабря 2012 г. N 1177н. и представлены в Приложении № 2 к методическим рекомендациям.
Необходимо обратить внимание, что Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) не содержит эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии и ректороманоскопии, входящих в объем 2- го этапа диспансеризации. По этой причине у лиц, которым по результатам 1-го этапа диспансеризации показано проведение данных исследований (медицинских вмешательств) необходимо отдельно брать добровольное информированное согласие или отказ от их проведения.
Пункт 9 Порядка диспансеризации.
9.        Руководитель медицинской организации и медицинские работники отделения (кабинета) медицинской профилактики (в том числе входящего в состав центра здоровья) являются ответственными за организацию и проведение диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации...
Задачей руководителя медицинской организации является определение круга ответственных лиц и подразделений участвующих в проведении диспансеризации населения, постановка перед ними задач и принципиальной схемы взаимодействия для достижения целей диспансеризации.
Для медицинских работников отделения медицинской профилактики основной задачей в плане организации диспансеризации является практическое обеспечение согласованной работы и взаимодействия подразделений, участвующих в диспансеризации, учет проведения обследований и прохождения гражданами этапов диспансеризации, еженедельное информирование руководителя медицинской организации о ходе проведения диспансеризации.
Пункт 10 Порядка диспансеризации.
10.        Основными задачами врача-терапевта при проведении диспансеризации являются:
1)        составление списков граждан, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и плана проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан;
Форма составления списков граждан, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и форма плана проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан строго не регламентированы и могут иметь свои отличия в каждой медицинской организации, проводящей диспансеризацию. Пример формы поименного и повозрастного списка граждан терапевтического, в том числе цехового, участка (участка врача общей практики (семейного врача)) представлен в Приложении № 3, а пример формы календарного план-графика прохождения диспансеризации - в Приложении № 4 к методическим рекомендациям.
2)        активное привлечение населения участка к прохождению диспансеризации, информирование об ее целях и задачах, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении диспансеризации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к прохождению диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи, организованного коллектива;
Пример краткой информации для граждан о диспансеризации и порядке ее прохождения представлен в Приложении № 5 к методическим рекомендациям. В каждой медицинской организации она может быть адаптирована к местным условиям.
3)        проведение медицинского осмотра гражданина по итогам первого и второго этапов диспансеризации, установление диагноза заболевания (состояния), определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), назначение необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направление на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.
Критерии для определения группы состояния здоровья гражданина представлены в пункте 17 Порядка диспансеризации. Все граждане по результатам диспансеризации разделяются на три большие группы: относительно здоровые (I группа состояния здоровья), лица с высоким и очень высоким суммарным риском развития сердечно­сосудистых заболеваний (II группа) и больные (III группа). Граждане II группы состояния здоровья подлежат наиболее активному профилактическому вмешательству в рамках диспансеризации (углубленное и групповое профилактическое консультирование), так как многочисленными исследованиями доказано, что такие мероприятия приводят к достоверному снижению не только уровня риска, но и смертности от сердечно­сосудистых заболеваний, обуславливающих 55-57 % всей смертности населения страны. Не менее важной целью диспансеризации является выявление и коррекция факторов риска у лиц, уже имеющих хронические неинфекционные заболевания, так как достоверно показано, что лечения этих заболеваний без коррекции факторов риска имеет значительно меньшую эффективность и сопряжено с достоверно большей частотой возникновения фатальных осложнений.
4) проведение краткого профилактического консультирования, направление граждан с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для оказания медицинской помощи по коррекции указанных факторов риска;
Важной особенностью Порядка диспансеризации является не только раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, но и проведение всем гражданам, имеющим указанные факторы риска краткого профилактического консультирования (методика проведения которого представлена в разделе 4 Приложения № 1 к методическим рекомендациям).
Пункт 11 Порядка диспансеризации.
11. Основными задачами отделения (кабинета) медицинской профилактики медицинской организации, в том числе находящегося в составе центра здоровья, при проведении диспансеризации являются:
2)        инструктаж граждан, прибывших на диспансеризацию, о порядке ее прохождения, объеме и последовательности проведения обследования;
Инструктаж граждан проводится с использованием Маршрутной карты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (далее - Маршрутная карта Д(ПО), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2013 г., № 382н. Пациентам объясняется какие исследования они должны пройти, в каких кабинетах, в какое время и с какой последовательностью, а также заполняется паспортная часть учетной формы № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)» (далее - Карта учета Д(ПО) и учетной формы № 125/у-ПЗ «Паспорт здоровья» (далее - Паспорт здоровья), утвержденные приказом Минздрава России от 18 июня 2013 г., № 382н. Пояснения к заполнению, указанных учетных форм представлены в Приложении № 6 к методическим рекомендациям.
3)        выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации (опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, антропометрия, измерение артериального давления, определение общего холестерина и глюкозы крови экспресс-методом, измерение внутриглазного давления бесконтактным методом);
Форма анкеты (опроса) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) представлена в Приложении № 7 к методическим рекомендациям.
Результаты выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации вносятся в соответствующие разделы Карты учета Д(ПО) и Паспорта здоровья» пациента, а также в Маршрутную карту Д(ПО) лиц, у которых не выявлено показаний для прохождения 2-го этапа диспансеризации или которые проходят профилактический медицинский осмотр.
6)        учет граждан, прошедших каждый этап диспансеризации;
Учет граждан, прошедших каждый этап диспансеризации проводится на основе анализа Карт учета Д(ПО) с ежемесячным внесением его результатов в отчетную форму № 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения», утвержденную приказом Минздрава России от 18 июня 2013 г., № 382н (Пояснения к заполнению отчетной формы № 131/о представлены в Приложении № 8 к методическим рекомендациям.
7)        индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) по направлению врача- терапевта для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья, в рамках второго этапа диспансеризации;
Методика проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования, методические принципы проведения группового профилактического консультирования (школ пациента) и перечень их тематик представлены в разделе 5 и в разделе 6 Приложения № 1 к методическим рекомендациям.
8)        разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии, включая своевременный вызов бригады скорой медицинской помощи;
Памятка больным ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, цереброваскулярными заболеваниям и другими поражениями сосудов атеросклеротической природы, сахарным диабетом второго типа, а также пациентам с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и их близким о порядке неотложных действий при внезапной остановке сердца у человека в их присутствии, при сердечном приступе, остром нарушении мозгового кровообращения, гипертоническом кризе и острой сердечной недостаточности представлена в Приложении № 9 к методическим рекомендациям.
Пункт 12.1 Порядка диспансеризации.
12.1. Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации, и включает в себя:
6) определение суммарного сердечно-сосудистого риска (для граждан в возрасте до 65 лет);
Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска представлена в Приложении № 10 к методическим рекомендациям.
8) осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин);
Рекомендуется применение метода окраски мазка по Папаниколау, как получивший международное признание метод скрининг-выявления рака шейки матки (мазок, окрашенный по методу Папаниколау с применением жидкостной технологии, позволяет повысить качество цитологического мазка). Перед исследованием исключаются половые контакты в течение 2-х суток, отменяются любые вагинальные препараты, тампоны и спринцевания, забор мазков не проводится во время менструации, при проведении того или иного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза.
9) флюорографию легкий;
Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, утвержденный Постановления Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", регламентирующий частоту проведения флюорографии легких различным группам населения представлен в Приложении № 11 к методическим рекомендациям.
15) исследование кала на скрытую кровь (для граждан в возрасте 45 лет и старше);
Рекомендуется использовать высокочувствительный иммунохимический метод анализа кала на скрытую кровь, не требующий каких-либо ограничений питания перед проведением анализа. Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом не следует проводить в течение четырнадцати дней после медицинских процедур или исследований желудочно-кишечного тракта, в процессе которых использовался медицинский инструмент, стул должен быть естественным, без применения слабительных и клизм. Подготовка пациента к анализу кала с использованием других методик представлена в Приложении № 5 к методическим рекомендациям.
17)        ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет);
При проведении данного исследования необходимо учитывать, что основной целью его при диспансеризации населения является выявление сонографических признаков онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также аневризмы брюшного отдела аорты у лиц старшего возраста.
18)        измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);
По возможности необходимо использовать транспальпебральный или бесконтактный метод измерения внутриглазного давления.
20) прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключения врача- невролога), проведение краткого профилактического консультирования.
Прием (осмотр) врача-терапевта должен иметь преимущественную направленность на выявление хронических неинфекционных заболеваний и в обязательном порядке включать осмотр кожных покровов и слизистых на предмет раннего выявления предраковых заболеваний кожи (кожный рог, бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный преканкрозный хейлит Манганотти, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, пигментные невусы, лейкоплакии и др). Методика проведения врачебного осмотра с целью выявления онкологических заболеваний подробно представлена в Рекомендациях по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, подготовленных рабочей группой авторов: С.А. Бойцов (председатель) А.Г. Чучалин (председатель) Арутюнов Г.П., Биличенко Т.Н., Бубнова М.Г., Ипатов П.В., Калинина A.M., Каприн А.Д., Марцевич С.Ю., Оганов Р.Г., Погосова Н.В., Старинский В.В., Стаховская J1.B., Ткачева О.Н., Чиссов В.И., Шалыюва С.А., Шестакова М.В. (М.: ©Национальный фонд поддержки профилактической медицины ПРОФМЕДФОРУМ. -2013 - 136 е.), доступных на сайте ГНИЦПМ http://www.gnicpm.ru/
2 Флюорография легких не проводится, если гражданину в течение предшествующего года проводилась Флюорография легких, рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки
Пункт 12.2 Порядка диспансеризации.
12.2. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя:
1) дуплексное сканирование брахицефальных артерий (в случае наличия указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования, по назначению врача-невролога, а также для мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение);
При выявлении у лиц, указанных в п. 12.2.1), стеноза внутренней сонной артерии от 70 до 99 % по европейской методике оценки стеноза и от 50 до 99 % по североамериканской методике (см. рисунок) показана плановая консультация сосудистого хирурга (вне рамок диспансеризации). При стенозе от 40 до 70 % по европейской методике оценки стеноза и от 25 до 50 % по североамериканской методике показано дуплексное сканирование сонной артерии 2 раза в год в рамках диспансерного наблюдения пациента. Всем пациентам с выявленным стенозом брахицефальных артерий показано наблюдение врача-терапевта участкового/врача общей практики (семейного врача), назначение липидкоррегирующей и антиагрегантной терапии, контроль и коррекция факторов риска.

Североамериканское понимание нормального (N) диаметра сонной артерии
Европейское понимание нормального (N) диаметра сонной артерии
Рнерха
Североамериканская методика оценки стеноза артерии
•х100%
Окорм
Европейская методика оценки стеноза артерии

Рис. Североамериканская и Европейская методики оценки стеноза сонной
артерии.
3) осмотр (консультация) врача-невролога (в случае указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования у граждан, не находящихся под диспансерным наблюдением по данному поводу, а также для граждан, не прошедших осмотр врача-невролога на первом этапе диспансеризации);
Направлению к врачу-неврологу подлежат только те граждане, у которых впервые выявлено подозрение или указание по результатам анкетирования на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения и которые не прошли осмотр (консультацию) врача-невролога на 1-ом этапе диспансеризации (на 1-ом этапе безотносительно перечисленных показаний диспансеризации осмотр врача-невролога проходят лица в возрасте 51, 57,63, 69, 75, 81, 87,93,99 лет).
4) осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога (для мужчин в возрасте старше 50 лет при впервые выявленном повышении уровня простатспецифического антигена в крови и (или) выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможных заболеваниях предстательной эюелезы);
Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога при выявлении подозрения на патологию предстательной железы включает расширенный опрос и осмотр пациента с проведением пальцевого ректального обследования. В случае подозрения на злокачественную опухоль предстательной железы пациент направляется на повторное исследование простатспецифического антигена в крови (не ранее чем через 2 недели после пальцевого ректального исследования) и трансуретральное ультразвуковое исследование (вне рамок диспансеризации). С результатами исследований пациент направляется на осмотр (консультацию) врача-уролога, посещение которого должно состояться не позже 2-х месяцев с даты прохождения диспансеризации.
При выявлении подозрения на злокачественную опухоль прямой кишки по результатам пальцевого ректального обследования пациент направляется на ректороманоскопию, которая проводится в рамках второго этапа диспансеризации.
При выявлении другой патологии врач-хирург (врач-уролог) направляет пациента на необходимое обследование и лечение вне рамок диспансеризации.
Пункт 18 Порядка диспансеризации.
18.        Основными критериями эффективности диспансеризации взрослого населения являются:
1) охват диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации;
Показатель охвата диспансеризацией населения врачебного (фельдшерского) участка можно определить посредством анализа заполненного Календарного плана- графика прохождения диспансеризации, представленного в Приложении № 4 к методическим рекомендациям. При суммировании данных по всем врачебным (фельдшерским) участкам можно получить показатель охвата диспансеризацией всего населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации. Пример Календарного плана-графика прохождения диспансеризации населением, находящимся на медицинском обслуживании в медицинской организации представлен в Приложении № 12 к методическим рекомендациям.
3) уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития;
Для реализации этого требования Порядка диспансеризации рекомендуется в таблицах по пункту 26.2 учетной формы № 131/у (Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)) в столбце 4 (заголовок «Выявлено заболевание») и в столбце 5 (заголовок «Выявлено подозрение на наличие заболевания») в каждой строке кроме «Да/Нет» отмечать: «Да (поздняя стадия)» в случаях, когда заболевание (подозрение на заболевание) выявлено на поздних стадиях его развития .
Пункт 19 Порядка диспансеризации.
19.        В медицинской организации ведется учет граждан, прошедших каждый этап диспансеризации, с регистрацией осмотров врачами - специалистами, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных в рамках проведения диспансеризации, и осмотров, исследований, мероприятий, выполненных ранее вне рамок диспансеризации (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации) и учитываемых при диспансеризации, а также отказов граждан от прохождения отдельных осмотров
Для реализации этого требования Порядка диспансеризации рекомендуется в таблицах по пунктам 23 и 24 учетной формы № 131/у (Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)) в столбце 3 (заголовок «Пройдено») в каждой строке кроме «Да/Нет» отмечать:
1)        «Да (Перезачет)» - в случаях перезачета данного медицинского вмешательства, выполненного пациенту ранее, но не позднее, чем годичной давности. В этих случаях после слова «Перезачет» указывается дата проведенного перезачитываемого медицинского вмешетельства;
2)        «Нет (не положено)» - в случаях когда пациенту по его возрасту не положено прохождение данного исследования (вмешательства) по программе диспансеризации (профилактического медицинского осмотра);
3)        «Нет (не показано)» - в случаях когда у пациента не выявлено показаний к проведению данного исследования (вмешательства);
4)        «Нет (отказ)» - в случаях документально оформленного отказа пациента от проведения данного медицинского вмешательства;
5)        «Нет (не явка)» - в случаях когда пациент не явился для проведения медицинского вмешательства в назначенный период (не менее 1 года от начала прохождения пациентом диспансеризации).
Пункт 20 Порядка диспансеризации.
20. Первый этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения не менее 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина (с учетом осмотров врачами-специалистами и исследований, выполненных ранее вне рамок диспансеризации (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации), и отказов гражданина от прохождения отдельных осмотров и исследований)...
Объем диспансеризации и число медицинских мероприятий, составляющее 100 % и 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина при прохождении диспансеризации представлены в Приложении № 13 к методическим рекомендациям.
Организация проведения профилактического медицинского осмотра
Опыт всеобщей диспансеризации 80-х годов прошлого столетия показал, что при ежегодном проведении она является слишком большой нагрузкой для системы здравоохранения. Однако очевидно, что чем больше интервал времени между медицинскими осмотрами на предмет раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний, тем больше вероятность пропустить начало их развития, поскольку для большинства из них типично скрытное течение на начальных стадиях. В связи с этим согласно статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено проведение профилактических медицинских осмотров в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Профилактический медицинский осмотр в отличие от диспансеризации включает меньший объем обследования, проводится за один этап, одним врачом-терапевтом участковым в любом возрастном периоде взрослого человека по его желанию, но не чаще чем 1 раз в 2 года (в год проведения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится).
Основные цели профилактического медицинского осмотра:
1.        Раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, к которым относятся:
•        болезни системы кровообращения и в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания;
•        злокачественные новообразования;
•        сахарный диабет;
•        хронические болезни легких.
2.        Выявление и коррекцию основных факторов риска развития указанных заболеваний, к которым относятся:
•        повышенный уровень артериального давления;
•        повышенный уровень холестерина в крови;
•        повышенный уровень глюкозы в крови;
•        курение табака;
•        пагубное потребление алкоголя;
•        нерациональное питание;
•        низкая физическая активность;
•        избыточная масса тела или ожирение.
3.        Выявление потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача.
В спектр скрининговых исследований Профилактического медицинский осмотра включаются преимущественно те исследования из состава проводимых в период Диспансеризации, которые имеют диагностическую и прогностическую значимость при проведении исследований чаще, чем 1 раз в 3 года, т.е. чаще чем проводится диспансеризация, это анкетирование, измерение артериального давления, флюорография, маммография, исследование кала на скрытую кровь, определение глюкозы крови, определение суммарного сердечно-сосудистого риска. Кроме того, в отличие от Диспансеризации при профилактическом медицинском осмотре все выявленные показания к дополнительным исследованиям и осмотрам специалистами проводится вне рамок Профилактического медицинского осмотра (пациенты проходят необходимое дополнительное обследование и осмотры врачей-специалистов по обращению на основании результата Профилактического осмотра и направления участкового врача)
Методические рекомендации по организация проведения профилактических медицинских осмотров изложены по принципу комментариев к отдельным пунктам, официально изданного нормативно-правового документа «Порядок проведения профилактического медицинского осмотра» (далее - Порядок профилактического осмотра), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2012, № 1011н. (официальный текст пунктов Порядка профилактического осмотра выделен курсивом).
Пункт 3 Порядка профилактического осмотра
3. Профилактический медицинский осмотр проводится 1 раз в 2 года.
В год прохождения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится.
Работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, и работники, занятые на отдельных видах работ, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обязательные периодические медицинские осмотры, профилактическому медицинскому осмотру не подлежат.
Перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда представлены в приложениях к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 года N 302н
Пункт 8 Порядка профилактического осмотра.
8. Основными задачами врача-терапевта при проведении профилактических медицинских осмотров являются:
1) привлечение населения участка к прохождению профшактического медицинского осмотра, информирование об его целях и задачах, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении профилактических медицинских осмотров, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к прохождению профшактического медицинского осмотра, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи, организованного коллектива;
Пример краткой информации для граждан о профилактическом медицинском осмотре и порядке его прохождения представлен в Приложении № 14 методических рекомендаций. В каждой медицинской организации она может быть расширена и адаптирована к местным условиям.
Пункт 10 Порядка профилактического осмотра.
10. Профилактический медицинский осмотр включает в себя:
1) опрос (анкетирование) в целях выявления хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача.
Форма анкеты (опроса) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) представлена в Приложении № 7 к методическим рекомендациям.
7) флюорографию легких?;
3 Флюорография легких не проводится, если гражданину в течение предшествующего календарного года либо года проведения профилактического медицинского осмотра проводилась флюорография, рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки.
Группы населения, подлежащие флюорографическому обследованию чаще, чем 1 раз в 2 года представлены в Приложении № 11 к методическим рекомендациям.
Пункт 17 Порядка профилактического осмотра.
17. Профилактический медицинский осмотр считается законченным в случае выполнения не менее 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина (с учетом исследований, выполненных ранее вне рамок профилактического медицинского осмотра (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения профилактического медицинского осмотра) и отказов гражданина от прохождения отдельных исследований).
Объем профилактического медицинского осмотра и число медицинских мероприятий, составляющее 100 % и 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста мужчин и женщин при прохождении профилактического медицинского осмотра представлено в Приложении № 15 к методическим рекомендациям.
Приложения
к методическим рекомендациям по организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения
Приложение № 1
Профилактическое консультирование по факторам риска в рамках диспансеризации взрослого населения
Методические материалы для участковых врачей, врачей общей практики (семейных врачей), врачей (фельдшеров) отделения (кабинета) медицинской
профилактики
В приложении представлены применяемые в рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра:
1)        критерии факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ);
2)        целевые уровни факторов риска, способствующие снижению риска ХНИЗ и
ССЗ;
3)        общие принципы и виды профилактического консультирования;
4)        содержание и алгоритм краткого профилактического консультирования по факторам риска;
5)        содержание и алгоритм углубленного профилактического консультирования по факторам риска;
6)        методические принципы группового профилактического консультирования (школ пациента).
1. Критерии факторов риска
Критерии факторов риска ХНИЗ/ССЗ в ходе диспансеризации и профилактических осмотров оцениваются согласно приказ Минздрава РФ от 03.12.12 № 1006н (приложение №2):
Повышенный уровень артериального давления - систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт.ст. либо проведение гипотензивной терапии.
Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,2 ммоль/л, у мужчин менее 1,0 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии.
Повышенный уровень глюкозы в крови - уровень глюкозы плазмы натощак более 6,1 ммоль/л или проведение гиполикемической терапии.
Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более.
Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4-6 порций в сутки).
Избыточная масса тела - индекс массы тела 25 - 29,9 кг/кв. м, ожирение - индекс массы тела более 30 кг/кв. м.
Низкая физическая активность - ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день.
Риск пагубного потребления алкоголя и риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача определяется с помощью опроса (анкетирования), критерии оценки которого приведены в приложении 7.
Суммарный сердечно-сосудистый риск устанавливается при отсутствии у гражданина выявленных заболеваний, связанных с атеросклерозом, по шкале, приведенной в приложении 10.
Примечание. Для оценки суммарного риска учитывается фактический уровень артериального давления и общего холестерина, определенные при обследовании. Наличие гипотензивной, гиполипидемической, гипогликемической терапии принимается во внимание при определении факторов риска и требует контроля.
2. Целевые уровни факторов риска
Иметь уровень АД не выше 140/90 мм рт.ст. (при высоком и очень высоком риске желательно иметь АД не выше 130/80 мм рт.ст. и не ниже 110/70 мм рт.ст, при условии хорошей переносимости снижения АД);
Не курить и избегать пребывания в помещениях с табачным дымом (пассивное курение);
Контролировать уровень холестерина (не выше 5 ммоль/л), особенно уровень ХС ЛНП: при низком сердечно-сосудистом риске ХС ЛНП должен быть не выше 3 ммоль/л, при высоком риске - не выше 2,5 ммоль/л; при очень высоком риске - не выше 1,8 ммоль/л или, если не удается достичь целевого уровня, необходимо снижение ХС ЛНП на > 50% от исходного;
Ограничивать чрезмерное употребление алкогольных напитков (не превышать опасные дозы — для мужчин 30 мл, для женщин 20 мл в пересчете на чистый этанол);
Не иметь избыточной массы тела (оптимальный индекс массы тела 25 кг/м2), особенно абдоминального ожирения (оптимальная окружность талии для женщин не более 80 см, для мужчин не более 94 см.);
Не иметь сахарного диабета или повышения содержания глюкозы в крови;
Регулярно проходить диспансерные осмотры и выполнять врачебные назначения.
- обучение пациента практическим навыкам с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм их обсуждения с пациентом, что важно при обучении взрослых.
По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый пациент получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска.
3.1 Взаимоотношения «врач-пациент» в ходе профилактического консультирования
В профилактическом консультировании особенно важное значение имеют взаимоотношения, складывающиеся между врачом и пациентом. Роль самого человека (пациента) не может отграничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям, он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса.
Факторы риска поведенческого характера (вредные привычки - курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, как правило, воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдохнуть (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. Именно по этой причине, традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению т.к. направлены на «лишение удовольствия».
Пациент должен понимать и принимать меру ответственности за собственное здоровье, понимать, что его здоровье во многом находится в «его руках». Только в этом случае он начнет внимательно слушать врача и действовать совместно с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков.
В зависимости от ситуации и обсуждаемой с пациентом проблемы консультирование в широком смысле может быть директивным (давать готовые императивные советы, рекомендации) и недирективным, когда советы и рекомендации даются в форме взаимного обсуждения и выбора, что и является основой эффективного профилактического консультирования, позволяющего не только дать пациенту доходчивое, понятное объяснение, но и влияющего на отношение пациента и мотивацию к оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов.
Необходимо учитывать, что понимание и принятие совета у пациента происходит как на рациональном (осознанном), так и иррациональном (неосознанном) уровнях, и какой компонент, в конечном итоге окажется весомее, нередко очень трудно предугадать. Важно помнить, что пациент воспринимает не только то, что мы говорим, но и то, как мы говорим. Специальные исследования показывают, что слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно или неосознанно) вначале реагируем на то, кто говорит, как говорит и только затем на то, что говорит. Важно помнить, что если врач (фельдшер) сказал пациенту (дал совет, рекомендацию), то это еще не означает, что пациент все услышал; если даже он услышал, нет уверенности, что он все правильно понял; но даже, если пациент все понял правильно, нет уверенности, что он принял понятое в качестве побудительного мотива для оздоровления своих привычек и выполнения рекомендаций, и даже если пациент все правильно понял, обещал выполнить рекомендацию, нет уверенности в том, что он станет ежедневно следовать совету.
В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки - информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило, сопровождается непониманием и негативным отношением пациента. Советы следует давать в четкой форме и обязательно интересоваться как пациент понял тот или иной совет, особенно при обучении конкретным действиям (обратная связь).
3.2 Варианты профилактического консультирования
По форме проведения выделяют следующие варианты профилактического консультирования:
A)        Краткое профилактическое консультирование
Краткое профилактическое консультирование проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом, а также в ходе повседневного приема пациентов врачом (фельдшером) любой специальности при наличии медицинских показаний.
Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин) поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме (алгоритму).
Б) Углубленное профилактическое консультирование
Углубленное профилактическое консультирование как обязательный компонент диспансеризации проводится лицам II и III группы здоровья по направлению участкового врача в кабинете медицинской профилактики, специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) также имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком консультировании. Углубленное профилактическое консультирование по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут), возможно повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов.
B)        Группового профилактическое консультирование (школа пациента)
Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - это
специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта повышается, что неоднократно доказано при проспективных долгосрочных контролируемых наблюдениях.
Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) как компонент второго этапа диспансеризации проводится в специально оборудованном кабинете (аудитории) врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики по направлению участкового врача для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья. Групповое профилактическое консультирование включает несколько визитов (занятий), продолжительностью около 60 минут каждое, проводится обученным медицинским работником по специально разработанным и утвержденным программам обучения. Группы пациентов формируются по относительно однородным признакам (со сходным течением заболеваний и/или с факторами риска их развития).
4. Содержание и алгоритм краткого профилактического консультирования
Краткое профилактическое консультирование проводится врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка (далее - участковый врач) и является обязательным компонентом диспансеризации или профилактический осмотр, проводится по определенному алгоритму. В рамках краткого профилактического консультирования все пациенты должны получить общие рекомендации (основы здорового образа жизни) и, в зависимости от имеющихся факторов риска, краткие рекомендации по конкретным факторам риска.
4.1 Алгоритм краткого профилактического консультирования
(1) Информировать пациента как о выявленных заболеваниях, так и об имеющихся у него факторах риска, величине суммарного сердечно-сосудистого риска, уровнях артериального давления (АД), частоте сердечных сокращений, уровнях общего холестерина (при определении липидного спектра, о показателях липидных фракций), глюкозы крови, о результатах клинико-ииструментальиых исследований, установленной группе здоровья и, при показаниях, о необходимости и периодичности диспансерного наблюдения. Информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов и показателей, к которым необходимо стремиться. Дать советы по основам самоконтроля артериального давления в домашних условиях (особенно важно при повышении артериального давления), основам и методам доврачебной самопомощи при острых состояниях, взаимопомощи. Информировать пациента о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.)
(2)        Объяснить пациенту с факторами риска их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля факторов риска (краткие советы см. ниже).
(3)        Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни. Если пациент выражает желание к снижению факторов риска, рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 2-й группы здоровья) или в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и 3-й групп здоровья).
(4)        Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов при необходимости.
(5)        Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах.
4.2 Рекомендации по факторам риска при кратком профилактическом консультировании.
При выявлении факторов риска пациент должен быть проинформирован о негативном их влиянии на здоровье и течение имеющихся заболеваний. Содержание краткого консультирования (частные рекомендации) определяется прежде всего имеющимися у конкретного пациента факторов риска, в связи с этим консультирование по содержанию формируется врачом индивидуально для каждого пациента, по продолжительности краткое консультирование проводится в течение 10 минут. Ниже приведено краткое содержание консультирования (в разделе углубленного профилактического консультирования содержание советов изложено более подробно).
Повышенное артериальное давление. Повышенное АД может быть проявлением самостоятельного заболевания и фактором риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом. Даже при однократно обнаруженном повышении АД необходимо информировать пациента о необходимости контроля АД и, особенно, самоконтроля в домашних условиях. Рекомендовать приобрести домашний тонометр, периодически измерять АД вне зависимости от самочувствия и регистрировать результат. Обсудить с пациентом факторы риска, способствующие повышению АД, обратить внимание на наследственность, сопутствующие заболевания. Необходимо дать совет бросить курить, если пациент курит, снизить избыточную массу тела, ограничить потребление соли, исключить алкогольные напитки (ограничить потребление). Рекомендуется повторное измерение АД, соблюдение рекомендаций, а при необходимости, медикаментозное лечение.
Все пациенты с повышением АД должны быть обследованы в соответствии со стандартом для уточнения диагноза. При наличии показаний для диспансерного наблюдения пациента необходимо информировать об объеме и частоте его проведения в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения и мотивировать к его прохождению.
Нерациональное (нездоровое) питание. С этим фактором связаны такие биологические факторы риска как избыточная масса тела (ожирение), повышенное АД, гиперхолестеринемия, дислипидемия, гипергликемия.
В рамках краткого консультирования пациенты с изолированным фактором риска «нерациональное питание» должны получить совет по здоровому питанию:
сбалансированность пищевого рациона по энергопоступлениям и энерготратам для поддержания оптимального веса тела и по основным пищевым веществам (белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины);
ограничение потребления соли (не более 5 г в сутки - 1 чайная ложка без верха), «свободных» Сахаров;
ограничение животных жиров с частичной заменой на растительные жиры;
потребление 2-3 раза в неделю жирной морской рыбы;
потребление ежедневно 400-500 грамм фруктов и овощей (не считая
картофеля)
предпочтительное потребление цельнозерновых продуктов (хлеб, крупы).
Избыточная масса тела (ожирение). Информировать о целевых уровнях массы тела для снижения риска заболеваний. Рекомендовать снижение калорийности пищевого рациона и контроль массы тела в домашних условиях. Рекомендовать пациенту самостоятельно оценить свой повседневный режим питания и двигательной активности. Объяснить, что снижение избыточной массы тела требует волевых усилий самого пациента, объяснить опасность снижения массы тела путем применения различных «модных» диет, особенно голодания. Устные советы необходимо сопровождать письменными рекомендациями в виде памяток, кратких брошюр, листовок и, при необходимости, адресовать пациента к достоверным источникам информации в интернете. Пациенты с избыточной массой тела, выражающие желание снизить массу тела должны быть направлены в кабинет (отделение) медицинской профилактики, при возможности, проконсультированы врачом-диетологом. Пациенты с ожирением, особенно с выраженным ожирением, должны быть проконсультированы врачом-диетологом и, при необходимости, врачом-эндокринологом.
Гиперхолестеринемия (дислипидемия). Информировать о целевых уровнях общего ХС, липидных фракций. Калорийность пищи должна поддерживать оптимальную массу тела (для конкретного пациента). Ограничить потребление жира (включая растительные жиры), доля которого должна не превышать 30% от суточной калорийности (при значительной избыточной массе тела - до 20%). Рекомендуется уменьшать потребление продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином (жирное мясо, птица с кожей, цельные молочные продукты, шоколад, выпечка с содержанием жиров, желтки яиц и сами жиры — сало, масло сливочное, маргарины, кокосовое масло, пальмовое масло). Ограничить продукты, богатые холестерином (яичные желтки, субпродукты, мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы высокой жирности).
Насыщенные (животные) жиры должны составлять не более половины суточной потребности - около 25-30 г/сут. Предпочтение необходимо отдавать продуктам, богатым полиненасыщенными и моионенасыщенными жирными кислотами, которые содержатся также в жирных сортах рыб. Рекомендуется потребление морской рыбы 2-3 раза в неделю по 100-150 г в виде различных блюд. Полезны растворимые пищевые волокна — пектины, которые связывают в кишечнике часть холестерина и выводят его из организма.
Гипергликемия. Информировать о целевых уровнях глюкозы крови натощак, после приема пищи. Рекомендуется ограничение простых углеводов и животных жиров, снизить избыточную массу тела, контролировать АД. При наличии в анамнезе повышений уровня глюкозы крови провести полное обследование пациента в соответствии со стандартами медицинской помощи, при показаниях направить пациента на консультацию к эндокринологу. Необходим контроль уровня глюкозы крови (рекомендовать контролировать уровень глюкозы в центре здоровья, кабинете медицинской профилактики или в домашних условиях - приобрести бытовой глюкометр).
Потребление табака/табакокурение. Информировать о риске заболеваний вследствие курения. Курение табака - один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических заболеваний. Пассивное курение также вредно, как и активное.
Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые «легкие» и тонкие сигареты также вредны для здоровья.
Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от «стажа» курения.
Если курящий выкуривает первую утреннюю сигарету в течение первых 30 минут после подъема, то необходимо его информировать о высоком риске у него никотиновой зависимости, что расценивается как заболевание и требует медицинской помощи, объяснить необходимость обратиться в кабинет по оказанию помощи в отказе от курения (кабинет медицинской профилактики).
При нежелании пациента бросить курить, повторить совет, дать памятку и рекомендовать при появлении такого желания обраться за медицинской помощью по отказу от курения.
Дать информацию о режиме работы кабинета медицинской профилактики или кабинета медицинской помощи по отказу от курения.
Низкая физическая активность. Информировать пациента о том, что физическая активность, минимально необходимая для поддержания здоровья — это ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день большинство дней в неделю. Здоровым людям целесообразно рекомендовать занятие физической культурой и спортом.
Пациентам с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями атеросклеротического генеза, больным артериальной гипертонией, сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек, а также здоровым лицам с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и их близким необходимо знать правила неотложных действий и важность раннего вызова скорой помощи при внезапной сердечной смерти, сердечном приступе, гипертоническом кризе, острой сердечной недостаточности и остром нарушении мозгового кровообращения (памятка пациенту представлена в Приложении № 9 к методическим рекомендациям).
Подозрение на пагубное потребление алкоголя. Информировать пациента о том, что у него имеется подозрение и риск чрезмерного (пагубного) потребления алкоголя. Информировать и негативном влиянии алкоголя на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации). При наличии возможности (времени), спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления алкогольных напитков и готовности снизить это потребление. Дать памятку. При подозрении на наличие зависимости посоветовать обратиться за помощью к наркологу.
Подозрения на пагубное потребление наркотиков и психотропных средств. Информировать пациента о выявленном факторе риска, оценить отношение пациента к потреблению наркотиков, стараться мотивировать к отказу, рекомендовать обратиться к наркологу, дать конкретную информацию о консультации врача-нарколога (кто, где, когда консультирует).
5. Содержание и алгоритм углубленного профилактического консультирования
Цель углубленного профилактического консультирования при любом факторе риска или их сочетании - сформировать у пациента ответственное отношение к здоровью, способствовать формированию мотивации к оздоровлению поведенческих привычек, влияющих негативно на здоровье, на развитие биологических факторов риска, ухудшающих течение и прогноз заболеваний (при их наличии) и обучить пациента контролю факторов риска для снижения риска НИЗ.
В рамках диспансеризации углубленное профилактическое консультирование проводится в кабинете (отделении) медицинской профилактики и является для пациентов 2 и 3 групп здоровья обязательным компонентом диспансеризации.
5.1 Алгоритм углубленного профилактического консультирования
Углубленное профилактическое консультирование - это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленный на реализацию цели консультирования, чему способствует унификация технологии профилактического консультирования, которая может быть представлена в виде алгоритма последовательных действий, с условным названием «Десять действий»:
(1)        Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать пациента о выявленных факторах риска. Оценить суммарный сердечно-сосудистый риск. Дать пациенту объяснение риска. В рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра оценка факторов риска проводится по унифированной анкете (Приложение № 9 к методическим рекомендациям).
(2)    Объяснить    пациенту с факторами риска необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней.
(3)        Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни, оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 3-й групп здоровья) или для снижения риска и динамического наблюдения в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и 3-й групп здоровья).
(4)    Обсудить    с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план оздоровления, график повторных визитов и контроля факторов риска в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.
(5)    Уточнить,    насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.).
(6)    Повторять    рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.
(7)    Научить    пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации.
(8)    Регистрировать    в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат.
(9)    Вносить    необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.
(10)        Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, преодоление барьеров, изменение поведенческих привычек, отношение к здоровью, результат.
Важным фактором эффективного профилактического консультирования является использования к ходе консультирования (беседы) приема «обратной связи», которая представляет собой контроль процесса того, что услышано, как понято, как принимается, а также какова реакция пациента (согласия или несогласия) на врачебные рекомендации.
Эффективная передача в ходе консультирования информации, способствующей формированию осознанного восприятия и принятия пациентом врачебных рекомендаций, определяется такими факторами как
-        четкое разъяснение пациенту цели рекомендации/совета;
-        умение задавать вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета (при необходимости);
исключение двусмысленности, нечеткости и употребления сложных медицинских терминов или сложных объяснений;
-        проявление внимания к чувствам других людей и понимания их проблем (эмпатии) и открытости (избегать стереотипов, осуждения и скорых суждений);
-        конкретные адресные советы.
Углубленное профилактическое консультирование относится к индивидуальному консультированию, поэтому важен индивидуальных подход, и, прежде всего, учет отношения пациента к изменению поведенческих стереотипов (привычек). Известно, что процесс изменения поведения любого человека не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости изменить жизненные привычки и поведение, которые пациентом не ощущаются как дискомфорт или неудобство. Напротив, нередко вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовольствие (покурить-расслабиться, пообщаться, поесть - снять стресс и пр.).
Согласно теории Prochaska J.O. формирования поведения человека условно выделяют несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек, которые могут иметь различную продолжительность (от минут-часов до нескольких лет), при этом возможен как поступательный, так и регрессионный переход. При углубленном профилактическом консультировании важно оценить с этой позиции каждого пациента.
Стадии формирования мотивации и изменений поведения:
Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки, почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии и, особенно, если надо изменить такой привычный и удобный, с точки зрения пациента, образ жизни и привычки. При такой ситуации врач должен сконцентрироваться на информировании пациента, разъяснении проблемы без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).
Принятие решения. Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред здоровью, но пациент испытывает колебания в принятии решения. В этой ситуации совет врача (фельдшера), подкрепленный конкретной помощью, будет более успешным. При консультировании важна не только беседа, но и одобрение, поддержка, а таю/се предоставление конкретной помощи и обучение навыкам (как бросить курить, питаться и пр.).
Начало действий. Пациент решил изменить привычки, отказаться от нездорового образа жизни, регулярно принимать лекарства и пр. При консультировании уже не требуется объяснять и аргументировать, важна не столько информация, сколько психологическая поддержка, обсуждение положительных примеров из жизни («все в наших руках» и пр.).
Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новым более здоровым привычкам и/или сохранить регулярность лечения (вновь начал курить и др.). Срыв возможен, но не обязателен при любых установках и любом отношении к проблеме. При консультировании требуются навыки, терпение и повторное, недирективное объяснение, поддержка пациента, так как этот этап (стадия) непрост для консультирования.
5.2 Рекомендации по факторам риска при углубленном профилактическом консультировании
Повышенное артериальное давление/артериальная гипертония.
Необходимо информировать пациента о необходимости контроля АД и поддержания его на нормальном уровне, способствовать формированию у пациента навыков:
-        самоконтроля АД в домашних условиях (желательно, чтобы пациент имел домашний тонометр и был обучен правильно измерять и оценивать уровень АД, знал технику измерения, критерии);
-        регулярного приема антигипертензивной терапии (если медикаменты назначены врачом) и недопустимости самолечения;
-        освоения мер доврачебной помощи при резких подъемах АД (кризах), определения основных симптомов сердечного приступа и симптомов возможного острого состояния (нарушения мозгового кровообращения) для своевременного (раннего) вызова скорой медицинской помощи;
-        соблюдения рационального и профилактического питания;
оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности индивидуальной нагрузки;
-        самоконтроля массы тела и рекомендуемые для конкретного пациента нормы (желательно, чтобы пациент имел домашние весы);
-        регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, диспансерного наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.
Каждый пациент с выявленным повышенным АД должен пройти полное диагностическое обследование в соответствии с принятым в субъекте Российской Федерации стандартом медицинской помощи при артериальной гипертонии (АГ) получить углубленное консультирование по медикаментозным и немедикаментозным мерам контроля АД с поддерживающим консультированием при очередных посещениях врача. Желательно, чтобы пациенты, находящиеся на медикаментозном лечении вели дневник контроля АД, в который записывали уровни АД (желательно утром после ночного сна и вечером, в одно и то же время суток). При необходимости в дневнике можно регистрировать прием назначенных препаратов и самочувствие (жалобы), что поможет врачу оценить последующую тактику. Пациенты с повышениями АД должны измерять АД в регулярном режиме вне зависимости от самочувствия но не реже 1 раза в неделю.
К мерам, которые способствуют снижению АД и сердечно-сосудистого риска при АГ, согласно рекомендация Европейского общества кардиологов и относят следующие:
-        прекращение курения (курение не только способствует прогрессированию АГ и развитию атеросклероза, но и снижает чувствительность к медикаментозной терапии; при желании пациента отказаться от курения необходимо оценить потребность в медицинской помощи и рекомендовать или самостоятельный отказ (дать памятку), или оказать медицинскую помощь по отказу от курения (никотинзаместительная терапия, диетотерапия и др.);
-        снижение избыточной массы тела/ожирения (желательно, чтобы индекс массы тела был не более 25 кг/м2; при ожирении рекомендуется постепенное снижение на начальном этапе на 10% от исходной массы тела;
-        ограничение потребления соли (до 5 г/сутки - 1 чайная ложка без верха; пациентам следует рекомендовать избегать подсаливания пищи, потребления соленых продуктов, уменьшать использование поваренной соли при приготовлении пищи);
-        ограничение потребления алкоголя (при АГ рекомендуется полное исключение алкогольных напитков. Опасным уровнем считается потребление алкоголя (в пересчете на чистый этанол) более 20-30 г для мужчин и 10-20 г для женщин).
-        увеличение потребления фруктов и овощей (не менее 400-500 грамм овощей или фруктов в день, за исключением картофеля) для обеспечения организма клетчаткой, витаминами, минералами, фитонцидами и сохранения кислотно-щелочного равновесия.
-        снижение общего потребления жиров и насыщенных жиров Рацион должен содержать достаточное количество растительных масел (20-30 г/сут.), обеспечивающих организм полиненасыщенными жирными кислотами. Потребление пищевого холестерина не должно превышать 300 мг в сутки (продукты богатые холестерином: яичные желтки, мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы с высоким содержанием жира).
-        оптимизация физической активности (рекомендации даются индивидуально в зависимости от клинико-функционального состояния); при отсутствии противопоказаний, физические аэробные повседневные нагрузки по 30 минут ходьбы в умеренном темпе в день способствуют снижению повышенного АД; интенсивные изометрические нагрузки, подъем тяжестей, могут вызвать значительное повышение АД, поэтому их следует исключить. При АГ 3 степени уровень физической активности определяется индивидуально, исходя из комплексной оценки состояния пациента, наличия и степени выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний.
-        контроль и снижение психоэмоционального напряжения/стресса (при необходимости назначить консультацию психолога, дать рекомендации по самоконтролю стрессовых ситуаций). В качестве совета ниже приводятся «десять заповедей» преодоления эмоционального стресса - (1) «Стремитесь к поставленной цели и не вступайте в борьбу из-за безделиц» - совет Ганса Селье; (2) Поступайте по отношению к другим так, как хотели бы, чтобы они обращались с Вами; (3) Не старайтесь сделать все и сразу; (3) Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена занятий помогает сохранить силы и здоровье; (4) Цените радость подлинной простоты жизненного уклада, избегая всего показного и нарочитого. Этим Вы заслужите расположения и любовь окружающих. (5) Прежде чем что-то предпринять в конфликтной ситуации, взвесьте свои силы и целесообразность действий. (6) Старайтесь видеть светлые стороны событий и людей. «Бери пример с солнечных часов — веди счет лишь радостных дней» - народная мудрость. (7) Если необходимо предпринять удручающе неприятное для Вас дело (разговор) не откладывайте его на «потом». (8) Даже в случае неудачи в каком-либо деле (или разговоре), старайтесь увидеть свои «плюсы». Не сосредотачивайтесь в воспоминаниях на неудачах. Старайтесь увеличить успехи и веру в свои силы. (9) Ставьте реальные и важные цели в любом деле. (10) Научитесь разумно поощрять себя за достижение поставленной цели.
Избыточная масса тела (ожирение). Нерациональное питание.
Прежде всего, в ходе углубленного профилактического консультирования необходимо информировать пациента и способствовать формированию у него навыков:
-        самоконтроля массы тела в домашних условиях, знать рекомендуемые для конкретного пациента нормы и методы оценки массы тела по индексу Кетле (индекс МТ), окружности талии (желательно, чтобы пациент имел домашние весы и был обучен правильно контролировать процесс снижения веса тела);
-        рационального питания и особенностей питания при избыточной массе тела;
оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности индивидуальной нагрузки;- регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, диспансерного (динамического) наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.
Пациента необходимо информировать о рекомендуемых нормативах массы тела, в частности по отношению к риску развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Классификация массы тела по индексу Кетле (индексу МТ)
    (индекс Кетле = отношении массы тела в кг к росту в м)
 
Типы массы тела                      ч
Индекс Кетле, кг/м    Риск сердечно-сосудистых заболеваний       
Дефицит массы тела Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение I степени Ожирение II степени Ожирение III степени    >18,5
18,5-24,9
25 - 29,9
30,0-34,9
35,0-39,9
>40    Низкий
Обычный
Повышенный
Высокий
Очень высокий
Чрезвычайно высокий     

Цель — снижение индекса Кетле до 25 кг/м2, окружность талии для мужчин менее 94 см, для женщин - менее 80 см. Промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени ожирения - индекс Кетле ниже 30 кг/м2 (или на 10% от исходного на начальном этапе), окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин - менее 88 см. При динамическом наблюдении (2 раза в год) снижение массы тела на 10% и более за 6 месяцев считается отличным результатом, 5%-10% - хорошим, от стабилизации массы тела до 5% снижения — удовлетворительным.
Диетологическое консультирование занимает главное место в лечении ожирения. Только постепенное, длительное изменение характера питания, формирование более здоровых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов (особенно не рекомендуется голодание) может привести к успешному снижению веса. 6 принципов питания при избыточной массе тела:
(1)        Контроль энергетического равновесие рациона питания: уменьшение энергопоступления и/или увеличение энерготрат. Уменьшать калорийность рациона рекомендуется за счет уменьшения содержания углеводов (особенно рафинированных - сахар, мука и изделия с их содержанием) и жиров при достаточном поступлении белков, как животного, так и растительного происхождения, витаминов, микроэлементов и пищевых волокон (до 30-40 г/сут).
(2)        Сбалансированность (полноценность) по нутриентному составу (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы): белок - 15-25% от общей калорийности (75-95 г), жир - до 20 - 30% от общей калорийности (60-80 г), углеводы - 45-60% от общей калорийности с ограничением и даже полным исключением простых Сахаров (0-5%).
Белки. Из продуктов, богатых белками, предпочтительны нежирные сорта мяса, рыбы и сыра; белое мясо птицы; нежирные молочные продукты; бобовые, грибы. Полноценное белковое питание могут обеспечить 2-е порци (по 100-120 г в готовом виде) мяса, рыбы или птицы и 1 порции молочного блюда (100 г творога или 150-200 мл молочного напитка пониженной жирности без сахара) в день. Суточную потребность в растительных белках может обеспечит 100 г зернового хлеба и 100-200 г крахмалистого блюда (бобовые, картофель, каша или макаронные изделия).
Жиры. Уменьшение доли жиров животного происхождения - исключение из рациона жирных сортов свинины, баранины, птицы (гуси, утки) мясопродуктов (колбасы, паштеты), жирных молочных продуктов (сливки, сметана и пр.). Жирность куриного мяса можно уменьшить почти в 2 раза, сняв с неё кожу перед приготовлением. Предпочтение отдавать обезжиренным и низкожирным сортам молочных продуктов (молоко, кефир, йогурт, творог, сыр). Избыток жиров растительного происхождения не желателен — он
30
влияет на энергоценность пищи (калорийность растительного масла несколько выше, чем сливочного). Растительные жиры входят в состав майонеза, чипсов, семечек, орехов, изделий из шоколада, многих кондитерских изделий и продуктов, приготовленных во фритюре, поэтому потребление этих продуктов следует ограничить или исключить.
Углеводы. Основу питания должны составлять трудноусвояемые углеводы (менее обработанные и не рафинированные крупы, овощи, бобовые, фрукты, ягоды, хлеб грубого помола и др.). Не рекомендуются (или исключаются) продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки и др. Следует ограничить (или исключить) газированные и сладкие напитки. Из источников углеводов предпочтение следует отдавать растительным продуктам — цельнозерновым, овощам, фруктам и ягодам, которые содержат в достаточном количестве пищевые волокна.
(3)        Исключение потребления алкоголя, особенно при наличии артериальной гипертонии, других сердечно-сосудистых и цереброваскулярных болезней.
(4)        Соблюдение водно-солевого режима. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 5 г/сутки (1 чайная ложка без верха), исключив приправы, экстрактивные вещества.
(5)        Технология приготовления пищи. Рекомендуется предпочтение отдавать отвариванию, припусканию, тушению в собственном соку, обжариванию в специальной посуде без добавления жиров, сахара, соли, приготовлению на пару, в духовке, в фольге или пергаменте, на гриле, без дополнительного использования жиров. Не следует злоупотреблять растительными маслами, майонезом при приготовлении салатов.
(6)        Режим питания. Рекомендуется 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 1-2 перекуса в день. Ужин рекомендуется не позднее, чем за 3-4 часа до сна. Оптимальный интервал между ужином и завтраком - 10 часов.
В программах снижения избыточного веса можно предусмотреть разгрузочные дни (1-2 раза в неделю). Желательно избегать в эти дни чрезмерных нагрузок, в том числе и психологического характера. В разгрузочный день пища распределяется равномерно в течение суток на 4-5 приемов.
Варианты разгрузочных дней:
 
    Творожный    500г 9% творога с двумя стаканами кефира на 5 приемов 1       
    Кефирный    1,5 литра кефира на 5 приемов в течение дня I       
    Арбузный    1,5 кг арбуза без корки на 5 приемов в день I       
    Яблочный    1,5 кг яблок (других ягод или фруктов) в 5 приемов 1       
    Калиевый    500г кураги и чернослива (размоченной) на 5 приемов |       
    Молочный    6 стаканов молока теплого на весь день       
    Рыбный    400г отварной рыбы в течение дня на 4 приема с капустным листом 1       
    Мясной    400г отварного нежирного мяса (говядина, телятина, курица) с 1 салатным листом в 4 приема |     

В программах снижения избыточного веса обязательным компонентом должна быть достаточная физическая активность. Однако, при чрезмерном избытке массы тела рекомендуется поэтапное включение в программу повышения двигательной активности, после некоторого снижения массы тела диетическими мерами. При углубленном консультировании при диспансеризации пациент должен быть информирован об этой особенности. Простым, доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба 30-40 мин в день, 5-7 раз в неделю и главное - регулярно. Полезны занятия плаванием. При наличии заболеваний сердца, сахарного диабета, артериальной гипертензии, заболеваниях опорно-двигательного аппарата (суставы, позвоночник и др.) или других заболеваниях пациент должен быть обследован для определения индивидуального уровня физических нагрузок, зоны безопасного пульса для контроля физических нагрузок и пр. (ЭКГ-тестирование на фоне нагрузок - тредмил, велоэргометрия и др.).
Любые рекомендации по повышению интенсивности физической активности как в повседневном режиме, и, особенно, в режиме, тренировок и оздоровительных занятий требуют обязательного обследования лиц в возрасте 40 лет и старше (оптимально с 35- летнего возраста) даже при отсутствии клинических признаков заболевания.
Гиперхолестеринемия. Дислипидемия. Нерациональное питание
В ходе углубленного профилактического консультирования необходимо:
-        информировать пациента о его уровнях общего холестерина, других липидных показателях и целевых уровнях, что обосновывает необходимость контроля уровня холестерина крови (желательно при умеренно повышенном 2 раза в год, в разные сезоны года, при значительно повышенном в индивидуальном режиме с периодичностью, рекомендованной врачом);
-        обучить пациента принципам рационального питания и дать информацию об особенностях питания при нарушениях липидного (жирового) обмена;
-        дать рекомендации по оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности нагрузки;
-        обучить самоконтролю массы тела, ведению дневника;
-        объяснить необходимость регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, при необходимости (при показаниях) диспансерного наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.
Желательно, чтобы пациенты с дислипидемией регистрировали уровни холестерина и других показателей в дневнике и Паспорте здоровья, что поможет врачу оценить последующую тактику при очередных диспансерных или профилактических осмотрах. Диетические рекомендаиии при дислипидемии:
-        Калорийность пищи должна поддерживать оптимальный для конкретного больного вес тела.
-        Количество потребляемого жира (включая растительные жиры) не должно превышать 30% от общей калорийности, причем на долю насыщенных (животных) жиров должно приходиться не более 10 % от этого количества; ХС - 300 мг/сут. При высоком и очень высоком риске необходимо снижать долю общего жира до 20% от общей калорийности (7% насыщенных жиров) и ХС - до 200 мг/сут. Рекомендуется уменьшать потребление продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином (жирное мясо, птица с кожей, цельные молочные продукты, шоколад, выпечка с содержанием жиров, желтки яиц и сами жиры - сало, масло сливочное, маргарины, кокосовое масло, пальмовое масло). В мясе насыщенных жиров обычно меньше, чем во многих колбасных продуктах. Например, в нежирной говядине около 5-10% жира по сравнению с 23% жира в молочной колбасе, 20-30% жира в говяжьих сосисках и 40-50% жира в сырокопченых колбасах.
-        Доля насыщенных (животных) жиров должна составлять не более половины от суточной потребности жиров (25-30 г/сут). Остальная половина суточного жира должна быть представлена растительными маслами (оливковое, соевое, подсолнечное, льняное, кунжутное, кедровое) (25-30 г/сут.), содержащими полиненасыщенные и мононенасыщенные жирные кислоты которые содержатся также в жирных сортах рыб (сельдь, сардины, макрель, лосось, тунец, скумбрия, палтус и др.) и орехах. Желательным считается регулярное потребление морской рыбы 2-3 раза в неделю по 100-150 г в виде различных блюд или рыбных консервов. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей большое количество со-3 ПНЖК, которые играют важную роль в профилактике атеросклероза и инфаркта миокарда.
-        Рекомендуется сократить потребление продуктов, богатых холестерином (яичные желтки, мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы с высоким содержанием жира), не более 200-300 мг пищевого холестерина в сутки. Желтки яиц желательно ограничить до 2-4 шт. в неделю.
-        Повысить потребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (не менее 25- 30 г). Например, потребление в день 1 яблока, 1 апельсина, 6 шт. чернослива и 1/2 чашки вареной фасоли обеспечивает 20-30 г пищевых волокон или 400 г овощей, 100 г готовой каши и 15 г орехов. Особенно полезны так называемые растворимые пищевые волокна — пектины, которые связывают в кишечнике часть холестерина и выводят его из организма.
-        Поскольку за счет повседневного питания трудно восполнить потребности в витаминах, макро- и микроэлементах, желательно дополнять пищевые рационы препаратами поливитаминно-минеральных комплексов, но не в лечебных, а в физиологических дозах.
Употребление алкоголя следует ограничить, а при заболеваниях — исключить. При беременности, дислипидемиях в сочетании с АГ и клиническими проявлениями коронарного атеросклероза, аритмиями рекомендуется отказаться полностью от употребления алкогольных напитков. Одномоментное употребление больших доз алкоголя за счет любых напитков является достоверным фактором риска внезапной коронарной смерти инсультов любого типа, особенно при сочетании ИБС с АГ. Следует отказаться от употребления алкоголя и при повышенном содержании в крови триглицеридов, патологии поджелудочной железы и печени.
Физическая активность - прежде всего рекомендуется ходьба 30-40 мин в день, 5-7 раз в неделю и главное, чтобы такая физическая активност стала постоянной, жизненной привычкой, а не эпизодическим занятием. Если имеются заболевания сердца, АГ, болезни суставов или другие сопутствующие заболевания пациент должен быть обследован и определен его индивидуальный уровень физических нагрузок, желательно с тестированием (тредмил, велоэргометрия и др.). Любые рекомендации по повышению интенсивности нагрузки как в повседневном режиме, и, особенно, в режиме, тренировок и оздоровительных занятий требуют обязательного обследования лиц в возрасте 40 лет и старше (оптимально - с 35-летнего возраста) даже при отсутствии клинических признаков заболевания.
Нагрузка считается оптимальной, когда она проходит в аэробном режиме. Оптимальный режим аэробной нагрузки контролируется ЧСС, составляющий 60-75% от максимальной и рассчитывается по формуле: «ЧСС = (220 - возраст человека) х (0,6- 0,75)». Так, например, человеку в возрасте 50 лет (без клинических проявлений ИБС и без АГ) оптимальный тренирующий режим может быть обеспечен при нагрузке с ЧСС от 102 до 134 ударов в минуту. При наличии ССЗ уровень допустимой нагрузки определяется врачом индивидуально.
Гипергликемия
В данном разделе приводятся базовые рекомендации пациенту с неподтвержденным диагнозом сахарного диабета, но имеющего склонность в гипергликемии, в частности выявленной при диспансеризации или профилактическом медицинском осмотре. Больные сахарным диабетом должны быть направлены к эндокринологу, пройти индивидуальное углубленное консультирования или школу здоровья при сахарном диабете и получить назначения. При установленном сахарном диабете - больной должен находиться под диспансерным наблюдением врача - эндокринолога и участкового врача.
В ходе углубленного профилактического консультирования в рамках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров необходимо:
-        оценить совокупность имеющихся у пациента факторов риска и сопутствующие заболевания;
-        уточнить анамнез - были ли в прошлом эпизоды повышения уровня глюкозы
крови;
- аргументировано информировать пациента о негативном влиянии на его здоровье повышенного уровня глюкозы крови и о необходимости пройти все назначенные исследования для уточнения диагноза, исключения сахарного диабета.
Классификация уровней глюкозы в крови при нарушениях ее метаболизма
(диагностические критерии)
 
Нарушения метаболизма глюкозы    Концентрация глюкозы, ммоль/л (мг/дл)       
     Цельная кровь    Плазма       
     венозная    капиллярная            
Сахарный диабет       
натощак    >6,1 (>110)    >6,1 (>110)    >7,0 (>126)       
Через 2 ч после нагрузки глюкозой или оба показателя    >10 (>180)    >11,1 (>200)    >11,1 (>200)       
Нарушенная толерантность к глюкозе       
натощак    <6,1 (<110)    <6,1 (<110)    <7,0 (<126)       
Через 2 ч после нагрузки глюкозой    >6,7 (>120) и <10,0 (<180)    >7,8 (>140) и <11,1 (<200)    >7,8 (>140) и <11,1 (<200)       
Нарушенная гликемия натощак       
натощак    >5,6 (>100) и <6,1 (<1Ю)    >5,6 (>100) и <6,1 (<110)    >6,1 (>110) <7,0 (<126)       
Через 2 ч (если определяется)    <6,7 (<120)    <7,8 (<140)    <7,8 (<140)     

Цель рекомендаций - снижение уровня гликемии натощак (критерий 5 ммоль/л для капиллярной крови; 6,1 ммоль/л для плазмы венозной крови).
Прежде всего в ходе углубленного профилактического консультирования необходимо информировать пациента и способствовать формированию у него навыков:
-        самоконтроля гликемии, рекомендовать обращаться в кабинет медицинской профилактики, в ряде случаев целесообразно рекомендовать, чтобы пациент имел домашний глюкометр и был обучен правильному измерению и оценки уровня глюкозы крови);
-        рационального питания и особенностей питания при периодически повышенном уровне глюкозы крови;
оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности индивидуальной нагрузки;
-        самоконтроля массы тела и знать рекомендуемые для конкретного пациента нормы (желательно, чтобы пациент имел домашние весы);
-        регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, контроль уровня АД, липидов крови, при показаниях необходимо диспансерное наблюдение у врача и выполнения назначенных врачом исследований.
Рекомендации по питанию не носят эпизодического характера, а должны стать для пациента новым образом жизни и питания, пожизненно, что требует специального объяснения.
Ограничить простые сахара до 10-25г и менее (3-4 кусков) в течение дня. Сахар можно заменить сухофруктами.
Белый хлеб лучше заменить - на серый или черный, с отрубями, еще лучше на цельнозерновой (200-3ООг).
Фрукты нужно выбирать не очень сладкие, нужно учесть, что много сахара в винограде, арбузе, бананах.
Добавлять меньше сахара в компоты и морсы или готовить без сахара. Для заготовок лучше фрукты и ягоды замораживать, сушить, но не консервировать с сахаром в виде джема, варенья, повидла.
Резко ограничить кондитерские изделия (пироги, сдоба, пирожные, печенье, сладкие пшеничные крекеры), мороженое, сладости
Исключить потребление сладких напитков, особенно газированных: лимонад, пепси, кока-кола
Контролировать регулярно вес и уровень сахара в крови.
Прежде всего, рекомендуется ограничение простых углеводов и животных жиров. Желательно учитывать гликемический индекс (ГИ) продуктов (см. таблицу). Ограничивать нужно продукты с ГИ 55 и более: сахар, мед, картофель, пшеничные, хлопья, манная каша, хлеб белый, рис, макароны высших сортов, кукуруза, банан, сухофрукты свекла. Рекомендуются продукты с индексом до 55 единиц: цельнозерновой хлеб, хлеб с отрубями, несладкие фрукты, ягоды, лиственные овощи, грибы, бобовые, орехи, низкожировые молочные продукты. Мясо предпочтительно нежирных сортов, а рыба - жирных.
Гликемический индекс некоторых продуктов питания
 
Высокий ГИ        Низкий Г И           
Глюкоза    100    Фасоль консервированная    52       
Воздушный рис    94    Ячменные хлопья    50       
Мед    88    Манго, кивки    50       
Картофель печеный    85    Хлеб из муки грубого помола с отрубями    50       
Кукурузные хлопья    80    Грейпфрутовый сок    49       
Карамель    80    Рис отварной    47       
Картофель-фри    75    Хлеб с отрубями    47       
Хлебцы пшеничные    75    Горошек зеленый    47       
Пшеничные хлопья    73    Виноград    46       
Арбуз    71    Пиво, квас    45       
Овсяные хлопья    70    Абрикосы    44       
Хлеб белый    70    Персики    44       
Пшеничная мука (в/ сорт)    70    Консервированный горошек    43       
Белый рис    70    Дыня    43       
Просо    70    Спагетти белые    42       
Кукуруза    70    Апельсины, мандарины    42       
Картофельное пюре    70    Финики (сушеные)    40       
Изюм    67    Овсяные хлопья    40       
Сухофрукты    67    Гречневая каша    40       
Пепси, кола и др.напитки    67    Земляника, клубника, крыжовник    40       
Манная каша    66    Фруктовые соки    40-45       
Свекла    65    Хлеб ячменный    38       
Хлеб ржаной    63    Хлеб из цельной муки    35       
Овсянка    61    Яблоки, груши    35-40       
Гамбургер    61    Горох сухой    35       
Макароны    60    Йогурт нежирный фруктовый    33       
Рисовая вермишель    58    Сливы    33       
Бананы    57    Молоко обезжиренное    32       
Картфель вареный    56    Фасоль    30       
Манго    56    Молоко цельное    28       
Попкорн    55    Ягоды    25-30       
Рис коричневый    55    Чечевица    27       
Овсяное печенье    55    Шоколад черный (60 % какао)    25     

Овсяные отруби    55 Вишня, брусника    22
Гречка    55 Орехи разные    15-25
Кефир    15
Потребление табака (курение)
Углубленное профилактическое консультирование для преодоления потребления табака включает:
оценку степени никотиновой зависимости и готовности пациента отказаться
от курения;
назначение дифференцированного лечения табакокурения в зависимости от степени никотиновой зависимости и степени готовности отказаться от курения; динамическое наблюдение;
Оценка степени никотиновой зависимости проводится по тесту Фагестрема:
 
Вопрос    Ответ    Баллы       
1. Как скоро после того, как Вы проснулись, Вы    В течение первых 5 м    3       
выкуриваете 1 сигарету?    В течение 6-30мин    2       
    30 мин- 60 мин    1       
    Более чем 60 мин    0       
2. Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах,    Да    1       
где курение запрещено?    Нет    0       
3. От какой сигареты Вы не можете легко отказаться?    Первая утром    1       
    Все остальные    0       
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?    10 или меньше    0       
    11-12    1       
    21-30    2       
    31 и более    3       
5. Вы курите более часто в первые часы утром, после    Да    1       
того, как проснетесь, чем в течение последующего дня?    Нет    0       
6. Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены    Да    1       
находиться в кровати целый день?    Нет    0       
Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов: 0-2 - очень слабая; 3-4 -       
слабая; 5 - средняя; 6-7 - высокая; 8-10 - очень высокая.             

Оценка степени мотивации к отказу от курения может быть проведена с помощью двух нижеприведенных вопросов - по сумме баллов (> 6 - высокая мотивация к отказу от курения, пациенту можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения; 4-6 баллов — слабая мотивация, пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации; <3 баллов - отсутствие мотивации и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения).
1)        Бросили бы вы курить, если бы это было легко? Определенно нет - О
Вероятнее всего, нет -1 Возможно, да - 2 Вероятнее всего, да - 3 Определенно, да - 4
2)        Как сильно вы хотите бросить курить? Не хочу вообще - О
Слабое желание -1 В средней степени - 2 Сильное желание - 3 Однозначно хочу бросить курить-4
В ходе детального опроса (беседы) пациента и ответов на вопросы, у пациента может формироваться осознанное отношение к негативным последствиям табакокурения, поэтому диагностические тесты, кроме своего прямого назначения важны и для осмысления пациентами проблемы и повышения их мотивации к отказу от потребления табака.
Подходы к лечению табакокурения зависят от степени табачной зависимости и готовности к отказу от курения.
Углубленное профилактическое консультирование в ходе диспансеризации должно носить характер поведенческого, мотивационного консультирования, в связи с чем оно направлено как на информирование о вредном воздействии табачного дыма на организм, с учетом индивидуальных особенностей пациента, так и на оказание помощи в изменении установок по отношению к курению и помощь в преодолении сомнений и опасений возможных негативных последствий отказа от курения, таких как стресс, набор «лишнего веса», проявлений синдрома отмены. В ходе углубленного профилактического консультирования вместе с пациентом обсуждаются наиболее важные ситуации и проблемы, связанные с табакокурением:
Причины, по которой пациент должен отказаться от курения:
Врач старается разобрать с пациентом причины курения и причины для отказа от курения, привязывая к состоянию его здоровья, наличию факторов риска, или к другим факторам, важным лично для него - наличие маленьких детей, изменения внешности, прошлые попытки бросить курить. При неудачных попыток бросить курить в прошлом, с пациентом обсуждаются причины и ситуации, почему произошел срыв и закуривание вновь - эти препятствия должны быть учтены при консультировании и построении плана действий.
Последствия курения. Врач обсуждает с пациентом известные ему отрицательные последствия курения: затруднение дыхания, кашель, возникновение и/или обострение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких, сердечнососудистые болезни (инфаркт, инсульт), онкологические болезни рак легких, рак груди и других локализаций, риск неблагоприятного исхода беременности и риск для здоровья будущего ребенка у беременных женщин, проблемы с эректильной дисфункцией у мужчин, преждевременное старение кожи. Необходимо:
- уточнить, какие из этих факторов наиболее важны для пациента (при аргументировании необходимости отказа от курения учесть эти факторы);
обратить внимание пациента на то, что потребление «легких сигарет» и других форм табака также вредно для здоровья, как обычных сигарет, а курение «легких сигарет» намного, чем обычных, вреднее еще для окружающих людей;
объяснить пагубные последствия «пассивного курения» - для самого пациента и для окружающих его людей: повышенный риск развития сердечнососудистых, заболеваний, рака легкого и хронических респираторных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма;
подчеркнуть особый вред «пассивного курения» для детей - повышенный риск внезапной внутриутробной и младенческой смерти, повышенный риск рождения детей с малым весом, а значит, подверженных развитию хронических респираторных и сердечнососудистых болезней в будущем, повышенный риск развития бронхиальной астмы, отитов, респираторных заболеваний у детей курящих родителей.
Преимущества отказа от курения. Врач вместе с пациентом обсуждает наиболее значимые для него преимущества отказа от потребления табака. В привязке к состоянию здоровья пациента, наследственности, семейных ситуаций и др. и с его личными мотивами разбирает с пациентом пользу отказа от курения, например: улучшение самочувствия и состояния здоровья;
восстановление/улучшение функций сердечнососудистой и дыхательной
системы;
улучшение вкусовых и обонятельных ощущений;
повышение выносливости и работоспособности; улучшение цвета лица и состояния кожи; снижение риска преждевременного старения; снижение риска развития хронических заболеваний; снижение риска развития эректильной дисфункции у мужчин; увеличение вероятности родить и вырастить здоровых детей.
Препятствия для отказа от курения. Врач спрашивает у пациента, что мешает ему отказаться от курения, обсуждает с ним все препятствия и пытается аргументировано опровергнуть его доводы, объясняет, что большинство трудностей на пути к отказу от курения связано с табачной зависимостью, которую можно преодолеть с помощью лечения. Чаще всего курящие высказывают в качестве аргументов против отказа ль курения боязнь синдрома отмены, повышения стресса, увеличения массы тела (веса), ухудшения настроения, угнетения, подавленности и депрессии, нежелание утратить удовольствие от курения, боязнь неудачи.
Повторение. Мотивационное консультирование повторяется при каждой встрече с пациентом. При этом учитываются все предыдущие попытки пациента бросить курить (если таковые были), тщательно вместе с пациентом анализируются причины срыва, даются рекомендации на основании «анализа ошибок». Врач объясняет пациенту, что у многих курильщиков возможно несколько эпизодов срыва, прежде чем добиваются результата.
При углубленном профилактическом консультировании рекомендуется придерживаться некоторых приемов в ведении беседы с пациентом, которые помогают достижению цели консультирования. Такие приемы можно представить как совокупность пяти «О»: Открытые вопросы, Одобрение, Осмысление услышанного, Обобщение и Отработка потенциала изменений
Открытые вопросы — задавать вопросы без предложения возможных вариантов ответов, вопросы, требующие обдуманных ответов и содействующих дальнейшей беседе с пациентом.
Примеры открытых вопросов:
Что Вы видите хорошего (положительного) в потреблении табака? или Чем Вам нравится потребление табака?
Что Вы видите плохого (отрицательного) в потреблении табака? ши Есть что-нибудь, что Вам не нравится в потреблении табака? Что Вы знаете о воздействии табачного дыма? Почему Вы курите?
Как Вы думаете, почему Ваши родные хотят, чтобы Вы бросили курить? Я вижу Вас беспокоит тот факт, что Вы курите, расскажите, пожалуйста, что Вас конкретно волнует?
Что бы Вы хотели предпринять?
Одобрение и поощрение высказываний и действий пациентов помогает создать атмосферу взаимопонимания и согласия с пациентом, помогает подбадривать его, повысить его уверенность в себе и в своих действиях.
Примеры одобрений и поощрений: Спасибо, что пришли
Очень хорошо, что Вы согласились на беседу, даже если Вы не думаете пока отказаться от курения
Вы абсолютно правы, что важнейшим отрицательным фактором курения является....(поддержать правильное высказывание пациента)
Я уверен(а), что Вы сможете преодолеть трудности и отказаться от
курения
Не бойтесь выглядеть «слабым», табачную зависимость не всегда можно преодолеть без помощи врача и без лечения
Как Вы хорошо придумали заменить «утреннее курение» пробежками! Я уверен (а), у Вас все получится!
Хорошо, что у Вас положительный настрой — медицина располагает большим арсеналом методов лечения табачной зависимости, но они эффективны, когда человек сам помогает себе.
Осмысление услышанного. В ходе беседы стараться корректировать мнение и отношение пациента и давать объяснения с учетом индивидуальных характеристик и показателей здоровья, сопутствующих факторов риска пациента, данных анамнеза и результатов диспансеризации. Этот прием используется для того, чтобы выявить и показать пациенту его неуверенность, подтолкнуть его к более глубокому пониманию проблемы и убедить принять решение к отказу от курения.
Например:
Вы, наверное, удивлены, что у Вас высокий риск развития сердечнососудистых/ бронхолегочных/ метаболических расстройств, и что курением Вы только усугубляете этот риск,
Вы, наверное, удивлены, узнав, что отказ от курения - самый действенный и экономичный способ снижения риска сердечнососудистых и других хронических болезней....
Вы думаете, что Вам назначат лекарства, и у Вас все отрегулируется, но Вы наверное, не знаете, что эффективность лечения будет низкой если Вы будете
Вы должно быть заинтересованы, чтобы Ваш ребенок родился и рос здоровым Я понимаю, Вам самому, наверное, приходило в голову расстаться с курением, но только решимости не хватало или уверенности в успехе
Вам нравится курить, но курение портит Ваши отношения с Вашей семьей, кроме того, это немалые расходы...
Вам нравится курить, и пока Вы молоды и у Вас нет жалоб, Вы отгоняете от себя мысль, что Вы тоже когда-нибудь можете заболеть впоследствии потребления табака...
Обобщение помогает врачу собрать воедино и подытожить все доводы, приведенные в ходе беседы с пациентом, и подготовить его к дальнейшим действиям по отказу от курения. Обобщение и повторение усиливает воздействие консультирования в целом. Врач избирательно обобщает итоги беседы, выбирая то, на что пациенту важно обратить внимание. Обобщение должно быть кратким. Например:
Итак: Вы курите, вам нравится курить, и Вам не приятна мысль о том, чтобы бросить курить. Между тем, у вас уже сейчас признаки .... и высокий риск развития ... заболеваний. К тому же, у Вас растет маленький ребенок и Вам не безразлично Ваше здоровье и судьба Вашего ребенка. Вам неприятна мысль об отказе от курения потому, что Вы боитесь, что можете не справиться.
Осознание (выявление) потенциала для изменения поведения. На основе проведенной беседы в диалоге с курящим пациентом выявляется его потенциал к изменениям поведения в отношении курения и твердость мотивации пациента к отказу от курения (или отрицание желания отказа). Потенциал изменения курительного поведения определяется признанием пациентом вредных последствий своего поведения, признанием преимуществ изменения поведения, проявлением оптимистичного настроя в отношении изменения поведения и готовности к изменению поведения.
Некоторые советы, которые помогут курящему пациенту изменить курительное поведение:
-        стараться думать только о «преимуществах» отказа от курения, которые у каждого человека могут быть индивидуальными в зависимости от обстоятельств;
-        объявить о своем стремлении бросить курить и начале жизни без табака окружающим, желательно близким и авторитетным людям, чтобы предостеречь от отсрочки принятого решения;
-        оценить ситуации, при которых наиболее часто пациент курит, возможно «автоматически» (утром, после кофе, выход на улицу и пр.) и быть наиболее внимательным в этих ситуациях, убрать с видимых мест предметы, напоминающие о курении (прежнее удобное кресло переставить на другое место, убрать пепельницу и пр.;
-        избегать прокуренных помещений и ситуаций, провоцирующих к закуриванию;
-        заменить перекуры низкокалорийными фруктами, овощами или жевательной резинкой, не содержащей сахара;
-        поощрять себя при устойчивости к соблазнам закурить (выбор поощрения за самим пациентом);
-        не бояться обратиться за помощью при сильной тяге к курению (кабинет/отделение медицинской профилактики).
При высокой степени готовности к отказу от курения, особенно при наличии высокой степени никотиновой зависимости, поведенческое консультирование следует сочетать с медикаментозной или немедикаментозной терапией для снижения табачной зависимости. Рекомендовать пациенту повторное посещение кабинета (отделения) медицинской профилактики, назначить лечение в соответствии со стандартом и рекомендовать динамическое наблюдение. Контроль и наблюдение необходимы для профилактики возврата к курению, опасность которого особенно велика в течение первых 6 месяцев. При отсутствии должной поддержки до 75-80% лиц возвращаются к курению.
Пациент должен быть информирован о возможных реакциях и симптомах, которые могут возникнуть при отказе от курения: сильное желание закурить, возбудимость, беспокойство, нарушение концентрации внимания, раздражительность, ухудшение настроения, чувство гнева, депрессия, сонливость, головная боль, головокружение , бессонница, тремор, потливость, увеличение веса, усиления кашля, затруднение отхождения мокроты, чувство заложенности в груди, боли в мышцах и др. С этих ситуациях рекомендовать пациенту обратиться к врачу.
Для облегчения симптомов отмены рекомендуется:
-        увеличение потребления продуктов, богатых витаминами - С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамина В1 (хлеб грубого помола, крупы), витамина В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамина РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамина А (овощи, особенно морковь), витамина Е (хлеб грубого помола, растительные масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы):
-        в качестве источника углеводов, предпочтительнее употребление меда, чем чистого сахара;
-        никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, "закислением" внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье (несладкие минеральные воды, соки, овощные отвары);
-        назначение отхаркивающих средств, щелочное питье для облегчения отделения мокроты;
-        избегать провоцирующих курение ситуаций, пребывание в помещении, где
курят;
-        психологическая, социальная поддержка окружающих, одобрительное отношение к не курению, способствуют закреплению отказа от курения;
-        физическая активность - упражнения, бег, ходьба на лыжах, плавание на свежем воздухе или в физкультурных залах. Расширение физической активности можно рекомендовать как здоровую альтернативу курению;
-        динамическое наблюдение курящих лиц с высоким суммарным сердечно­сосудистым риском без наличия заболеваний проводится в кабинете/отделении медицинской профилактики, при наличии заболеваний - участковым врачом в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.
Подозрение на пагубное потребление алкоголя
В ходе углубленного профилактического консультирования пациента с выявленным пагубным потреблением алкоголя рекомендуется:
-        информировать пациента о том, что у него имеется подозрение и риск чрезмерного (пагубного) потребления алкоголя;
-        объяснить негативное влияние алкоголя на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации);
-        спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления алкогольных напитков и готовности снизить это потребление;
-        совместно с пациентом проанализировать ситуации, провоцирующие чрезмерное потребление алкоголя;
-        рекомендовать снизить потребление (отказаться полностью в ряде ситуаций);
-        дать памятку, посоветовать обратиться за помощью к наркологу при подозрении на наличие зависимости.
Если пациент не готов к изменениям - повторить рекомендации и аргументировать необходимость снижения потребления алкоголя с учетом состояния здоровья данного пациента, сопутствующих заболеваний, факторов риска, наследственности, семейных отношений, профессиональных факторов и др. Дать пациенту памятку и объяснить, что если пациент при самоанализе решит ограничить потребление алкоголя и не сможет этого сделать самостоятельно рекомендовать обратиться в кабинет (отделение) медицинской профилактики или к врачу-наркологу.
Если пациент согласен и готов к изменению алкогольного поведения составить совместный практический и реалистичный план действий, самостоятельных шагов пациента к снижению потребления алкоголя или отказу от алкогольных напитков, дать памятку и назначить дату повторного визита. Если пациент считает, что не сможет самостоятельно изменить потребление алкоголя, направить к врачу-наркологу.
Подозрения на пагубное потребление наркотиков и психотропных средств
В ходе углубленного профилактического консультирования пациента с выявленным пагубным потреблением наркотиков и психотропных средств рекомендуется:
-        информировать пациента о том, что у него имеется подозрение на зависимость от потребления наркотиков и психотропных средств;
-        объяснить негативное влияние немедицинского потребления наркотиков и психотропных средств на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации);
-        спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления наркотиков и психотропных средств и готовности снизить это потребление;
-        совместно с пациентом проанализировать ситуации, провоцирующие потребление наркотиков и психотропных средств;
-        рекомендовать отказаться полностью от потребление наркотиков и психотропных средств;
-        дать памятку, посоветовать обратиться за помощью к наркологу при подозрении на наличие зависимости.
Если пациент не готов к изменениям - повторить рекомендации и аргументировать необходимость снижения потребления наркотиков и психотропных средств с учетом состояния здоровья данного пациента, сопутствующих заболеваний, факторов риска, наследственности, семейных отношений, профессиональных факторов и др. Дать пациенту памятку и рекомендовать обратиться к врачу-наркологу.
Если пациент согласен и готов к изменению поведения дать памятку и объяснить когда, где и как он может обратиться к врачу-наркологу.
6. Методические принципы группового профилактического консультирования (школ пациента)
Школа пациента - является организационной формой профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания) . Цель школ пациентов:
-        повышение информированности пациентов о заболевании и факторах риска развития заболеваний и осложнений;
повышение ответственности пациента за сохранение здоровья;
-        формирование рационального и активного отношения пациента к здоровью, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению;
-        формирование умений и навыков по самоконтролю и самопомощи в неотложных ситуациях;
-        формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих, управляемых факторов риска.
При групповом методе консультирования (школе пациента) процесс профилактического консультирования облегчается и повышается его эффективность, пациенты не только получают важные знания, но и необходимую им социальную поддержку.
Преимущества группового профилактического консультирования. Обучение в группе усиливает действенность обучения — создается атмосфера коллектива, нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из их жизни и пр. Необходимо помнить, что групповое обучение более эффективно, если подкрепляется индивидуальным консультированием. В ряде ситуаций желательно, чтобы обучение проводилось на уровне семьи, в частности когда консультирование затрагивает вопросы питания, физической активности, поведенческих привычек, которые, как известно, нередко носят семейный характер. Школа пациентов, как форма группового консультирования позволяет в полной мере обеспечить эффективную реализацию основ углубленного профилактического консультирования - при групповом обсуждении создаются условия для более эффективного применения основных принципов и приемов обучения взрослого человека с учетом психологии изменения поведения и поведенческих привычек.
История создания школ пациентов с различными заболеваниями хронического течения насчитывает в нашей стране более 15 лет. Накоплен богатый опыт проведения группового обучения пациентов при различных заболеваниях: сахарном диабете, артериальной гипертонии, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и других болезнях, убедительно доказана клиническая, социальная и экономическая эффективность данного метода профилактического консультирования.
Основные принципы проведения школ пациентов'.
(1) формирование «тематической» целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками: например, больные с неосложненным течением артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца; больные ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний без клинических симптомов болезни и т.п. Такое формирование групп создает атмосферу социальной поддержки, что немаловажно для эффективного консультирования и получения долгосрочного устойчивого результата.
(2)        для избранной целевой группы проводится цикл занятий по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований - посещение всего цикла занятий;
(3)        численность целевой группы пациентов должна быть не более 10-12 человек; необходим контроль, чтобы пациенты посетили все (или большинство) из запланированных занятий;
(4)        организация группового консультирования должна проводиться в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.).
Необходимо избегать наиболее частой ошибки при организации школы. Школа пациентов, к сожалению, нередко подменивается «лекторием», когда темы объявляются заранее в определенные дни и часы и на эти лекции приходят пациенты с самыми разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для медицинских специалистов, практически неэффективна, т.к. нарушаются главные принципы группового консультирования.
Школы пациентов в рамках диспансеризации, профилактических медицинских осмотров проводятся медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики). Для проведения школ необходимо обученный персонал и обеспечение условий для эффективного группового консультирования.
При необходимости для проведения отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении - психологи и др.). Пациенты направляются в школу пациента участковым врачом. Желательно, чтобы врач (фельдшер) кабинета (отделения) медицинской профилактики предварительно ознакомился с данными амбулаторной карты пациентов.
Программа обучения строится из цикла структурированных занятий, продолжительностью около 60 минут каждое. Всего в цикле оптимально 2-3 занятия в зависимости от целевой группы.
Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению.
Информационная часть занятий проводится в течение каждого занятия дробно, по блокам не более 10-15 минут, чтобы избежать лекционной формы работы с пациентами. Содержание обучения изложено в специальной методической литературе и частично в базовом информационном материале по углубленному профилактическому консультированию.
Активная часть занятий содержит активную работу с пациентами, которая может проводиться в разных формах и простых действиях:
-        вопросы-ответы;
-        заполнение вопросников, имеющих отношение к теме занятия, и обсуждение их результатов - по ходу обсуждения могут даваться целевые советы, что имеет более высокую эффективную и результативность, чем безадресные советы;
-        проведение расчетов и оценок, например, расчет индекса массы тела, суточной калорийности и пр.;
-        обучение практическим навыкам - измерения артериального давления, подсчета пульса и др.
-        знакомство со справочными таблицами и посторенние рациона и пр.
Программа обучения пациентов в школе здоровья может быть разработана на основе материалов, изложенных в разделе по углубленному профилактическому консультированию.
Вся наглядная информация, используемая в школе должна быть: красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной.
Рекомендуемая тематика группового профилактического консультирования (школ пациентов) в рамках диспансеризации:
-        школа по коррекции основных факторов риска хронических НИЗ/ССЗ, выявляемых в ходе диспансеризации и профилактических осмотров;
-        школа по снижению избыточной массы тела, оптимизации физической активности и рациональному питанию;
-        школа для пациентов с повышенным артериальным давлением.
Заключение
В заключение следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики неинфекционных заболеваний, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих факторов риска неинфекционных заболеваний.
Рекомендуемая литература
1.        Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; 8(1) Приложение.
2.        Школа Здоровья: артериальная гипертония. Руководство для врачей/под ред. Р, Г. Оганова.- М.:.- Гэотар-Медия, 2008..- 192с.
3.        Школа Здоровья: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для врачей/под ред. Р,Г. Оганова - М.:.- Гэотар-Медия, 2009..- 160с.
4.        Школа Здоровья: избыточная масса тела и ожирение. Руководство для врачей/под ред. Р,Г. Оганова - М.: - Гэотар - Медия, 2010..- 112с.
5.        Профилактическое консультирование пациентов с избыточной массой тела и ожирением. // Пособие для Bpa4ett.ISBN 978-5-98586-017-7, М.-2010.-118с.
6.        Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011; 10(6). Приложение 2.
7.        Оказание медицинской помощи по снижению избыточной массы тела. Методические рекомендации. Организация-разработчик ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России. Москва 2012.-53с
8.        Оказание медицинской помощи по снижению профилактике и отказу от курения Методические рекомендации. Организация-разработчик ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России. Москва 2012 - 42с
9.        Физическая активность Методические рекомендации. Организация- разработчик ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России. Москва 2012.-33с.
10.        Плавинский C.JL, Кузнецова О.Ю., Баринова А.Н. и соавт Скрининг и краткосрочное вмешательство, направленные на снижение опасного и вредного потребления алкоголя. // С.-Пб. Ин-т общественного здравоохранения. — 2011. - 154 с.Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств
1.        Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень).
2.        Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.
3.        Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1)        лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
2)        несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста)[1].
4.        Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача[2] при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.
5.        Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
6.        При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
7.        Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
8.        Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.
9.        Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
10.        Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такой отказ, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
[1]        В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
[2]        Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г. N 24278).
Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н
Форма
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я    
(Ф.И.О. гражданина)
«    »    г. рождения,
зарегистрированному по адресу:    
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) (далее - Перечень) для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником     
(должность, Ф.И.О. медицинского работника, в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442,3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
(подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
    (подпись)    (Ф.И.О. медицинского работника)
«    »    Г.
(дата оформления)
Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Форма
Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я,    
(Ф.И.О. гражданина)
"    "    г. рождения,
зарегистрированный по адресу:    
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
(полное наименование медицинской организации) отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником    .
(должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись)    (Ф.И.О. медицинского работника)
(дата оформления)
Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1.        Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2.        Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3.        Антропометрические исследования.
4.        Термометрия.
5.        Тонометрия.
6.        Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7.        Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8.        Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной
сферы).
9.        Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10.        Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11.        Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12.        Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13.        Медицинский массаж.
14.        Лечебная физкультура.Поименный и повозрастной список граждан терапевтического, в том числе цехового, участка (участка врача общей практики (семейного врача)) №    по состоянию на 1 января 201_ года
 
Фамилия, имя, отчество    Адрес места фактического проживания    Электронный адрес    Телефоны: домашний, мобильный, служебный    Дата информирования о порядке проведения диспансеризации    Согласованный с гражданином срок
прохождения диспансеризации       
Список лиц, которым в 201 году исполняется 21 год       
                           
                           
Список лиц, которым в 201 году исполняется 24 года       
                           
                           
Список лиц, которым в 201 году исполняется 27 лет       
                           
                           
Список лиц, которым в 201 году исполняется 30 лет       
                           
                           
Список лиц, которым в 201 году исполняется 33 года       
                           
                           
Список лиц, которым в 201 году исполняется 36 лет       
                           
                           
Список лиц, которым в 201 году исполняется 39 лет       
                           
                           
Список лиц, которым в 201 году исполняется 42 года       
                           
           
                           
Список лиц, которым в 201 году исполняется 99 лет     

Календарный план-график прохождения диспансеризации гражданами терапевтического, в том числе цехового, участка (участка врача общей практики (семейного врача)) №    в 201_ году
 
Месяц, рабочие дни    ФИО гражданина    пол    возраст    Отметка о прохождении диспансеризации       
                    1-го этапа    2-го этапа       
Январь           
января    Иванов И.И.    м    27               
     Петрова П.И.    «WC    39               
     Сидоров В.Е.    м    69               
    Кузнецова М.П.    ж    21               
января    Степанова О.Ф.    ж    72               
     ДацукМ.П.    м    36               
     Ульянова Е.П.    ж    87               
     Маринин B.C.    м    45               
    Соловьева И.И.    ж    42               
января    Трепольский Б.М.    м    75               
                           
января                           
                            
                           
января                           
                            
января                         

Диспансеризация взрослого населения
(краткая информация для граждан о диспансеризации и порядке ее прохождения)
Основные цели диспансеризации
Раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), к которым относятся:
•        болезни системы кровообращения и в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания;
•        злокачественные новообразования;
•        сахарный диабет;
•        хронические болезни легких.
Указанные болезни обуславливают более 75 % всей смертности населения нашей
страны.
Кроме того, диспансеризация направлена на выявление и коррекцию основных факторов риска развития указанных заболеваний, к которым относятся:
•        повышенный уровень артериального давления;
•        повышенный уровень холестерина в крови;
•        повышенный уровень глюкозы в крови;
•        курение табака;
•        пагубное потребление алкоголя;
•        нерациональное питание;
•        низкая физическая активность;
•        избыточная масса тела или ожирение.
Важной особенностью диспансеризации является не только раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, но и проведение всем гражданам, имеющим указанные факторы риска краткого профилактического консультирования, а так же для лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском индивидуального углубленного и группового (школа пациента) профилактического консультирования.
Такие активные профилактические вмешательства позволяют достаточно быстро и в значительной степени снизить вероятность развития у каждого конкретного человека опасных хронических неинфекционных заболеваний, а у лиц уже страдающих такими заболеваниями значительно уменьшить тяжесть течения заболевания и частоту развития осложнений.
Где и когда можно пройти диспансеризацию
Граждане проходят диспансеризацию в медицинской организации по месту жительства, работы, учебы или выбору гражданина, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь (в поликлинике, в центре (отделении) общей врачебной практики (семейной медицины), во врачебной амбулатории, медсанчасти и др.).
Ваш участковый врач (фельдшер) или участковая медицинская сестра или сотрудник регистратуры подробно расскажут Вам где, когда и как можно пройти диспансеризацию, согласуют с Вами ориентировочную дату (период) прохождения диспансеризации.
Сколько времени занимает прохождение диспансеризацииПрохождение обследования первого этапа диспансеризации как правило требует два визита. Первый визит занимает ориентировочно от 3 до 6 часов (объем обследования значительно меняется в зависимости от Вашего возраста). Второй визит проводится обычно через 1-6 дней (зависит от длительности времени необходимого для получения результатов исследований) к участковому врачу для заключительного осмотра и подведения итогов диспансеризации.
Если по результатам первого этапа диспансеризации у Вас выявлено подозрение на наличие хронического неинфекционного заболевания или высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск участковый врач сообщает Вам об этом и направляет на второй этап диспансеризации, длительность прохождения которого зависит от объема необходимого Вам дополнительного обследования.
Как пройти диспансеризацию работающему человеку
Согласно статьи 24 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения.
Какая подготовка нужна для прохождения диспансеризации:
•        Для прохождения первого этапа диспансеризации желательно прийти в медицинскую организацию (поликлинику) утром, на голодный желудок, до выполнения каких-либо физических нагрузок, в том числе и утренней физической зарядки.
•        Взять с собой утреннюю порцию мочи в объеме 100-150 мл. Перед сбором мочи обязательно следует сделать тщательный туалет половых органов. Для сбора мочи и кала предпочтительно использовать промышленно произведенные специальные контейнеры (небольшие емкости) для биопроб, которые можно приобрести в аптеке. Для анализа мочи нужно собрать среднюю порцию мочи (начать мочеиспускание, а затем через 2—3 секунды подставить контейнер для сбора анализа). Учитывая тот факт, что некоторые продукты (свекла, морковь) способны окрашивать мочу, их не следует употреблять в течение суток до забора материала. Также, гражданам, которые принимают мочегонные препараты, по возможности следует прекратить их прием, поскольку эти препараты изменяют удельный вес, кислотность и количество выделяемой мочи. Относительным ограничением является менструальный период у женщин. Желательно, чтобы проба мочи была сдана в лабораторию в течение 1,5 часов после ее сбора. Транспортировка мочи должна производиться только при плюсовой температуре, в противном случае выпадающие в осадок соли могут быть интерпретированы как проявление почечной патологии, либо совершенно затруднят процесс исследования. В таком случае анализ придется повторить.
•        Лицам в возрасте 45 лет и старше для исследование кала на скрытую кровь необходимо во избежание ложноположительных результатов в течение 3 суток перед диспансеризацией не есть мясную пищу, а также других продуктов, в состав которых входит значительное количество железа (яблоки, зеленый лук, сладкий болгарский перец, белая фасоль, шпинат), а также овощи, содержащие много таких ферментов, как каталаза и пероксидаза (огурцы, хрен, цветная капуста), исключить прием железосодержащих лекарственных препаратов, в том числе гематогена, отменить прием аскорбиновой кислоты, ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и другие нестероидных противовоспалительных средств (таких как вольтарен, диклофенак и т.д.), отказаться от использования любых слабительных средств и клизм. При проведении анализа кала иммунохимическим методом ограничений в приеме пищи не требуется (уточните применяемый метод исследования у своего участкового врача медсестры или в кабинете
медицинской профилактики). Избегайте чрезмерного разжижения образца каловых масс водой из чаши туалета. Это может быть причиной неправильного результата.
•        На емкости с мочой и калом необходимо разместить наклейку со своей фамилией и инициалами.
•        Женщинам необходимо помнить, что забор мазков с шейки матки не проводится во время менструации, при проведении того или иного лечения инфекционно- воспалительных заболеваний органов малого таза, что для снижения вероятности получения ложных результатов анализа мазка необходимо исключить половые контакты в течение 2-х суток перед диспансеризацией, отменить любые вагинальные препараты, спермициды, тампоны и спринцевания.
•        Мужчинам в возрасте старше 50 лет необходимо помнить, что лучше воздержаться от прохождения диспансеризации в течение 7-10 дней после любые воздействий на предстательную железу механического характера (ректальный осмотр, массаж простаты, клизмы, езда на лошади или велосипеде, половой акт, лечение ректальными свечами и др.) так как они могут исказить результат исследования простатспецифического антигена в крови (онкомаркер рака предстательной железы).
•        Если Вы в текущем или предшествующем году проходили медицинские исследования возьмите документы, подтверждающие это и покажите их медицинским работникам перед началом прохождения диспансеризации.
•        Объем подготовки для прохождения второго этапа диспансеризации Вам объяснит участковый врач (фельдшер).
Какой документ получает гражданин по результатам прохождения диспансеризации
Каждому гражданину, прошедшему диспансеризацию выдается Паспорт здоровья, в который вносятся основные выводы (заключения, рекомендации) по результатам проведенного обследования.
Регулярное прохождение диспансеризации позволит Вам в значительной степени уменьшить вероятность развития наиболее опасных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности населения нашей страны или выявить их на
ранней стадии развития, когда их лечение наиболее эффективноПояснения по заполнению Карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров
(учетная форма № 131/у)
Пункты 1-10 заполняются на основе паспортных данных, медицинской карты и непосредственной беседы с пациентом.
Пункт 11. Датой начала первого этапа диспансеризации считается дата проведения первого исследования входящего в программу первого этапа диспансеризации в соответствии с пунктом 12.1 Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. № 1006н.
Пункт 12. Датой окончания первого этапа диспансеризации считается дата проведения последнего исследования, входящего в программу первого этапа диспансеризации в соответствии с пунктом 12.1 Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, выполненного не позднее 1 года от даты начала первого этапа диспансеризации.
Пункт 13. Датой начала второго этапа диспансеризации считается дата проведения первого исследования входящего в программу второго этапа диспансеризации в соответствии с пунктом 12.2 Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. № 1006н.
Пункт 14. Датой окончания второго этапа диспансеризации считается дата проведения последнего исследования, входящего в программу второго этапа диспансеризации, рекомендованного пациенту по результатам первого этапа диспансеризации и выполненного не позднее 1 года от даты начала первого этапа диспансеризации.
Пункт 15. Датой начала профилактического медицинского осмотра считается дата проведения первого исследования входящего в программу профилактического медицинского осмотра в соответствии с пунктом 10 Порядка проведения профилактического медицинского осмотра, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. № 1011н.
Пункт 16. Датой окончания профилактического медицинского осмотра считается дата проведения последнего исследования, входящего в программу первого этапа диспансеризации в соответствии с пунктом 10 Порядка проведения профилактического медицинского осмотра, выполненного не позднее 1 года от даты начала профилактического медицинского осмотра.
Пункт 17. Группа состояния здоровья: определяется в соответствии с пунктом 17 Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. № ЮОбн.
Пункты 18-23 заполняются по результатам диспансеризации или профилактического медицинского осмотра.
Пункт 24. Осмотры (консультации) врачей-специалистов (фельдшера или акушерки), профилактическое консультирование:
выявленные фельдшером и/или медицинской сестрой отделения (кабинета) медицинской профилактики заболевания (подозрение на наличие заболевания) в период прохождения пациентом опроса (анкетирования), антропометрии, расчета индекса массы тела, измерения артериального давления, определения уровня общего холестерина и глюкозы в крови, определения суммарного сердечно-сосудистого риска, измерения внутриглазного давления регистрируются отдельно в соответствующих пунктах и строках настоящей учетной формы;
строка 02, 03, 05-10,12 заполняется по результатам осмотра (консультации) врача (фельдшера, акушерки);
столбец 4 строки 04 и строки 11 заполняются только в том случае если при их проведении действительно выявлено заболевание (подозрение на наличие заболевания), так как исходно данные вмешательства не предусматривают выявление заболеваний;
Пункт 25. Лабораторные и инструментальные исследования, профилактическое консультирование:
строка 01 заполняется по результатам анализа и заключения по заполненной пациентом анкете, форма которой представлена в Приложении № 7 к методическим рекомендациям;
столбец 4, строки 02 заполняется при наличии у пациента индекса массы тела равном или более 30 кг/м2, окружности талии 102 см и более у мужчин и 88 см и более у женщин, а также при наличии у пациента индекса массы тела менее 18,5 кг/м2;
столбец 4, строки 03 заполняется при наличии у пациента АД 140/90 мм рт.ст. и
выше;
столбец 4, строки 04 заполняется при наличии у пациента уровня общего холестерина более 5 ммоль/л;
столбец 4, строки 05 заполняется при наличии у пациента уровня глюкозы плазмы натощак более 6,1 ммоль/л;
столбец 4, строки 06 заполняется при наличии у пациента высокого и очень высокого суммарного сердечно-сосудистого риска;
столбец 4, строки 07-23 заполняется при наличии отклонений от установленной нормы и/или по заключению специалиста.
В столбце 3 (заголовок «Пройдено») каждой строки данных таблиц (по пунктам 23 и 24) целесообразно кроме «Да/Нет» отмечать:
1)        «Да (Перезачет)» - в случаях перезачета данного медицинского вмешательства, выполненного пациенту ранее, но не позднее, чем годичной давности. В этих случаях после слова «Перезачет» указывается дата проведенного перезачитываемого медицинского вмешетельства;
2)        Нет (не положено) - в случаях когда пациенту по его возрасту не положено прохождение данного исследования (вмешательства) по программе диспансеризации (профилактического медицинского осмотра);
3)        Нет (не показано) - в случаях когда у пациента не выявлено показаний к проведению данного исследования (вмешательства);
4)        Нет (отказ) - в случаях документально оформленного отказа пациента от проведения данного медицинского вмешательства;
5)        Нет (не явка) - в случаях когда пациент не явился для проведения медицинского вмешательства в назначенный период (не менее 1 года от начала прохождения пациентом диспансеризации).
Данные дополнения (отметки) позволят полностью выполнить требование пункта 19 Порядка диспансеризации, быстро и качественно подводить итоги диспансеризации по показателю % выполненного и % не выполненного объема диспансеризации, связанного с оплатой услуг по проведению диспансеризации.
Пункт 25. «Осмотры (консультации), лабораторные и инструментальные исследования второго этапа диспансеризации, показания к которым были выявлены по результатам первого этапа» заполняется в соответствии с требованиями пункта 12.2 Порядка диспансеризации.
Пункт 26 рекомендуется дополнить информацией о проценте выполнения объема обследования 1-го этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) и 2-го этапа диспансеризации и представить этот пункт в следующем виде: «26. Результаты
диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) Объем обследования 1-го
этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) составляет    %,
Объем обследования 2-го этапа диспансеризации составляет     %. (ненужное
зачеркнуть)».
Пункт 27.1. «Выявленные факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации» заполняется преимущественно по результатам выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации (опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, антропометрия, измерение артериального давления, определение общего холестерина и глюкозы крови экспресс-методом, измерение внутриглазного давления бесконтактным методом), а также других исследований и осмотров пациента специалистами с использованием критериев для выделения (диагностики) факторов риска. В указанных приложениях отсутствуют критерии для выявления высокого уровня стресса. Для экспресс-диагностики стресса может быть рекомендован опросный метод Европейского кардиологического общества совместно с Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации по ответам на следующие вопросы:
Стресс на работе    Вы успешно справляетесь с заданиями по работе?
и в семье    Ваша зарплата соответствует вашему вкладу и прилагаемым усилиям?
Есть ли у вас серьезные проблемы с вашим супругом (ой)?
Депрессия    Считаете ли Вы себя подавленным и безнадежным?
Вы потеряли интерес и чувство удовольствия в жизни?
Тревожность    Вы часто нервничаете, испытываете чувство тревоги или опасности?
Вы часто не в состоянии остановить или контролировать свое беспокойство?
Враждебность    Вы часто чувствуете гнев по мелочи?
Вас часто раздражают привычки других людей?
Методика бальной оценки уровня тревоги и депрессии пациента (HADS - Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии) представлена в приложении № 4 к Рекомендациям по Профилактике хронических неинфекционных заболеваний. (С.А. Бойцов, А.Г. Чучалин, Арутюнов Г.П., Биличенко Т.Н., Бубнова М.Г., Ипатов П.В., Калинина A.M., Каприн А.Д., Марцевич С.Ю., Оганов Р.Г., Погосова Н.В., Старинский В.В., Стаховская JT.B., Ткачева О.Н., Чиссов В.И., Шальнова С.А., Шестакова М.В. М.: ©Национальный фонд поддержки профилактической медицины ПРОФМЕДФОРУМ. - 2013 - 136 с. http://www.gnicpm.ru/).
Пункт 26.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания).
Заболевание считается выявленным при наличии у пациента патогномоничных признаков данного заболевания (верифицирован возбудитель инфекционного заболевания, морфологически (гистологически, цитоскопически) определен тип опухоли, рентгенологически и/или эндоскопически выявлена язва желудка и др.), которые в большинстве случаев не будут выявлены в рамках диспансеризации, то есть число выявленных подозрений на заболевания может значительно превышать число выявленных заболеваний. Заболевание, подозрение на наличие которого возникло в процессе прохождения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), но окончательно установлено при проведении дополнительных исследований осуществленных вне рамок диспансеризации не учитывается как заболевание, выявленное в период прохождения диспансеризации (профшактического медицинского осмотра). В
данной таблице пункта 26.2 указываются выявленные заболевания с использованием только методов и средств, входящих в программу (объем) диспансеризации, представленный в Приложении JVsl к Порядку диспансеризации, утвержденному приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 г., № ЮОбн. Частота подтверждения выявленных во время диспансеризации (профилактического осмотра) подозрений на заболевания подлежит отдельному анализу по результатам лечебно-диагностической работы медицинской организации за год.
Для реализации требования пункта 18 Порядка диспансеризации по контролю числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития рекомендуется в таблицах по пункту 26.2 в столбце 4 (заголовок «Выявлено заболевание») и в столбце 5 (заголовок «Выявлено подозрение на наличие заболевания») в каждой строке кроме «Да/Нет» отмечать: «Да (поздняя стадия)» в случаях, когда заболевание (подозрение на заболевание) выявлено на поздних стадиях его развития.
Пояснения
по заполнению учетной форма № 125/у-ПЗ «Паспорт здоровья»
Пункты Паспорта здоровья гражданина, требующие пояснения:
Пункт 2, при заполнении указывается только буквенное обозначение пола гражданина «М» - мужской, «Ж» - женский (цифры 1 и 2 в данном пункте не указываются).
Пункт 11, заголовок первого столбца таблицы «Факторы риска развития заболеваний развития хронических неинфекционных заболеваний» необходимо заменить со следующей формулировкой «Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний»
в ячейках таблицы содержащих «Да/Нет» необходимо вместо «Да» указывать
«Есть»;
критерии для выделения у пациентов высокого уровня стресса в Приложении № 2 «Диагностические критерии факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний» к Порядку диспансеризации отсутствуют, Для выявления у пациентов стресса высокого уровня стресса рекомендуется применение Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (см. пояснения по заполнению Карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров - Приложение № 6 к методическим рекомендациям).Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан при прохождении диспансеризации и профилактического медицинского осмотра
Форма анкеты
на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Форма 1
 
    Дата обследования (день, месяц, год)       
    Ф.И.О.            Пол       
    Дата рождения (день, месяц, год)        Полных лет       
    Поликлиника №    Врач-терапевт участковый /врач общей практики (семейный врач)/фельдшер       
1.    Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?       
    Нет    да           
2.    Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?       
    Нет    да           
3.    Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?       
    Нет    да           
4.    Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?       
    Нет    да           
5.    Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?       
    Нет    да           
6.    Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?       
    Нет    да           
7.    Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек?       
    Нет    да           
8.    Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание?       
    Нет    да           
    если «ДА», то какое       
9.    Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких?       
    Нет        да           
10.    Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)       
    Нет        да    не знаю       
11.    Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)       
    нет        да    не знаю       
12.    Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы)       
    нет    да    не знаю       
13.    Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?       
    нет    да           
14.    Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?       
    нет    да    Принимаю нитроглицерин       
15.    Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно?       
    нет    да           
16.    Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?       
    нет    да           
17.    Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?       
    нет    да           
18.    Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую медицинскую помощь)?       
    нет    да           
19.    Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?       
    нет    да       
20.    Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?       
    нет    да       
21.    Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?       
    нет    да       
22.    Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?       
    нет    да           
23.    Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?       
    нет    да           
24.    Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?       
    нет    да           
25.    Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?       
    Нет    да           
26.    Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)       
    нет    да    Курил в прошлом       
27.    Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?       
    нет    да           
28.    Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?       
    нет    да       
29.    Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?       
    нет    да           
30.    Похмеляетесь ли Вы по утрам?       
    Нет да           
31.    Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?       
    до 30 минут 30 минут и более       
32.    Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?       
    Нет    да       
33.    Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении пищи?       
    Нет    да           
34.    Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?       
    Нет    да       
35.    Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?       
    Нет    да       
36.    Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?       
    Нет    да           
37.    Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?       
    Нет    да           
38.    Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?       
    Нет    да           
39.    Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?       
    Нет    да           
40.    Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?       
    нет    да         
  
41.    Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?       
    нет    да           
42.    Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?       
    нет    да       
43.    Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?       
    нет да           
    Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться?       
    1 раз 2 раза    3 раза 4 раза    5 и более     


Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования)
    Форма 2
 
Номера вопросов.
Выявляемое заболевание, фактор риска, показание к обследованию    Заключение по ответам на вопросы
(вносится в учетную форму «Маршрутная карта и основные результаты диспансеризации/профилактического осмотра»)       
1 -9
Заболевания в личном анамнезе    Ответ «НЕТ» - Заболеваний не выявлено.
Ответ «ДА» - Заболевание выявлено (при отсутствии сомнений в объективности ответа). Указать наименование заболеваний с ответом «Да».
При наличии сомнений в объективности ответа проводятся мероприятия по уточнению диагноза       
10-12
Заболевания в семейном анамнезе    Ответ «НЕТ» - Анамнез не отягощен
Ответ «ДА» - Анамнез отягощен по (указать заболевание с ответом
«Да»)
Ответ «НЕ ЗНАЮ» - Анамнез не известен по (указать заболевание с ответом «Не знаю»)       
13-14
Выявление стенокардии    Ответ «НЕТ» на оба вопроса: стенокардия при опросе не выявлена. Ответ «ДА» на один вопрос: диагноз стенокардии требует уточнения Ответ «ДА» на оба вопроса: наличие стенокардии вероятно. Снятие боли нитроглицерином подтверждает диагноз стенокардии       
15-18
Выявление острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)    Ответ «НЕТ» на все вопросы: ОНМК при опросе не выявлено. Ответ «ДА» на все вопросы: наличие ОНМК высоко вероятно (консультация невролога, дуплексное сканирование брахицефальных артерий).
Ответ «ДА» на 1, 2 или 3 вопроса: диагноз ОНМК вероятен и требует уточнения (консультация невролога, дуплексное сканирование брахицефальных артерий)       
19-20
Выявление подозрения на туберкулез, хроническое
заболевание или новообразование легких    Ответ «НЕТ» на оба вопроса: туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких при опросе не выявлены. Ответ «ДА» на 1 или 2 вопроса: диагноз туберкулеза, ХОБЛ или новообразования легких требует уточнения       
21,22, 25 Выявление показаний к эзофагогастродуоденоскопии    Ответ «НЕТ» на все вопросы: эзофагогастродуоденоскопия не показана.
Ответ «ДА» на 1,2 или 3 вопроса: эзофагогастродуоденоскопия показана.       
22-24
Выявление показаний к
консультации хирурга/проктолога и
колоноскопии/ ректороманоскопии    Ответ «НЕТ» на все вопросы: консультация хирурга/проктолога не показана
Ответ «ДА» на любой вопрос - консультация хирурга/проктолога показана (колоноскопия/ректороманоскопия по рекомендации хирурга/проктолога)     
  
26
Выявление табакокурения    Ответ «НЕТ» - не курит
Ответ «ДА» - курит в настоящее время
Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое, отказ от курения       
27-30
Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя    Ответ «НЕТ» на все вопросы: подозрение на пагубное потребление алкоголя не выявлено.
Ответ «ДА» на все вопросы: целесообразна консультация психиатра- нарколога (за пределами программы диспансеризации). Ответ «ДА» на один из вопросов - выявлено подозрение на пагубное потребление алкоголя. Показано профилактическое консультирование       
31
Выявление низкой физической активности    Ответ: «до 30 минут» - низкая физическая активность, показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья)
Ответ: «30 минут и более» - достаточная физическая активность       
32-35
Выявление нерационального питания    Ответ «НЕТ» на вопрос 32 или 33 и/или ответ «ДА» на вопрос 34 или 35 - заключение: У пациента нерациональное питание. Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья)       
36-40
Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя, наркотиков и психотропных средств    Ответ «ДА» на два и более вопросов - подозрение на наличие зависимости, показана консультация психиатра-нарколога (за пределами программы диспансеризации).       
41-43
Выявление подозрения на патологию предстательной железы    Ответ «НЕТ» на все вопросы - подозрения на патологию предстательной железы не выявлено
Ответ «ДА» на любой вопрос - показана консультация врача хирурга Ответ «ДА» на все вопросы - показан осмотр (консультация) врача- хирурга в ускоренном порядке (не позднее 2-х недель от момента анкетирования)     
Пояснения к Порядку заполнения отчетной формы № 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения»
В строке 0,4 Таблица 3000 «Сведения о втором этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения» указывается осмотр (консультация) врача- хирурга (при отсутствии в данной медицинской организации врача-уролога) проводимого по поводу выявления урологической патологии у пациента, а в строке 05 указывается осмотр (консультация) врача-хирурга (при отсутствии в данной медицинской организации врача-колопроктолога), проводимого по поводу выявления патологии колоректальной области.
При заполнении таблицы 5000 (Сведения о выявленных заболеваниях) и таблицы 6000 (Сведения о выявленных подозрениях на наличие заболеваний) необходимо учитывать, что заболевание считается выявленным при наличии у пациента патогномоничных признаков данного заболевания (верифицирован возбудитель инфекционного заболевания, морфологически (гистологически, цитоскопически) определен тип опухоли, рентгенологически и/или эндоскопически выявлена язва желудка и др.), которые в большинстве случаев не будут выявлены в рамках диспансеризации, то есть число выявленных подозрений на заболевания может значительно превышать число выявленных заболеваний. Заболевание, подозрение на наличие которого возникло в процессе прохождения диспансеризации (профшактического медицинского осмотра), но окончательно установлено при проведении дополнительных исследований осуществленных вне рамок диспансеризации не учитывается как заболевание, выявленное в период прохождения диспансеризации (профшактического медицинского осмотра). В таблице 5000 указываются выявленные заболевания с использованием только методов и средств, входящих в программу (объем) диспансеризации, представленный в Приложении №1 к Порядку диспансеризации, утвержденному приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 г., № ЮОбн. Частота подтверждения выявленных во время диспансеризации (профилактического осмотра) подозрений на заболевания подлежит отдельному анализу по результатам лечебно-диагностической работы медицинской организации за год.Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при развитии острых жизнеугрожающих заболеваний (состояний)
Памятка для пациента
В нашей стране до 80 % смертей происходит вне медицинских организаций - дома, на работе, на даче, в общественных и других местах. Большая часть из происходит скоропостижно или по механизму внезапной смерти.. Однако, при владении несложными приемами оказания первой доврачебной помощи со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии, а также знание каждого о мерах первой самопомощи может в большинстве случаев спасти жизнь больного. Помимо этого статистика показывает, что многие больные сами (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи, что отдаляет и снижает вероятность спасения.
Настоящая памятка адресована практически всем людям, но особенно больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с высоким и очень высоким риском их развития и осложнений и их родственникам и близким, так как известно, что нередко жизнеугрожающее осложнение, опасное фатальным исходом, может быть первым симптомом этих заболеваний.
Памятка направлена на предупреждение и снижение вероятности фатальных исходов при жизнеугрожающих состояниях, в ней описываются клинические симптомы, в отношении которых следует проявлять особую настороженность, приводятся рациональные приемы доврачебной помощи в период ожидания приезда врача скорой медицинской помощи.
I. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОМ ПРИСТУПЕ
характерные признаки (симптомы) сердечного приступа (инфаркта миокарда)
•        внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной) продолжающиеся более 5 минут;
•        аналогичные боли часто наблюдаются в области левого плеча (предплечья), левой лопатки, левой половины шеи и нижней челюсти, обоих плеч, обеих рук, нижней части грудины вместе с верхней частью живота;
•        нехватка воздуха, одышка, резкая слабость, холодный пот, тошнота часто возникают вместе иногда следуют за или предшествуют дискомфорту/болям в грудной клетке
•        не редко указанные проявления болезни развиваются на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, но чаще с некоторым интервалом после них.
нехарактерные признаки, которые часто путают с сердечным приступом:
•        колющие, режущие, пульсирующие, сверлящие, постоянные ноющие в течение многих часов и не меняющие своей интенсивности боли в области сердца или в конкретной четко очерченной области грудной клетки
Алгоритм неотложных действий:
Если у Вас или кого-либо внезапно появились вышеуказанные характерные признаки сердечного приступа даже при слабой или умеренной их интенсивности, которые держатся более 5 мин - не задумывайтесь, сразу вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. Не выжидайте более 10 минут - в такой ситуации это опасно для жизни.
Если у Вас появились симптомы сердечного приступа и нет возможности вызвать скорую помощь, то попросите кого-нибудь довезти Вас до больницы - это единственное правильное решение. Никогда не садитесь за руль сами, за исключением полного отсутствия другого выбора.В наиболее оптимальном варианте при возникновении сердечного приступа необходимо следовать инструкции, полученной от лечащего врача, если такой инструкции нет, то необходимо действовать согласно следующему алгоритму:
•        Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
•        Сесть (лучше в кресло с подлокотниками) или лечь в постель с приподнятым изголовьем, принять 0,25 г ацетилсалициловой кислоты (аспирина) (таблетку разжевать, проглотить) и 0,5 мг нитроглицерина (таблетку/капсулу положить под язык, капсулу предварительно раскусить, не глотать); освободить шею и обеспечить поступление свежего воздуха (открыть форточки или окно).
•        Если через 5-7 мин. после приема ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и нитроглицерина боли сохраняются необходимо второй раз принять нитроглицерин.
•        Если через 10 мин после приема второй дозы нитроглицерина боли сохраняются, необходимо в третий раз принять нитроглицерин.
•        Если после первого или последующих приемов нитроглицерина появилась резкая слабость, потливость, одышка, необходимо лечь, поднять ноги (на валик и т.п.), выпить 1 стакан воды и далее, как и при сильной головной боли, нитроглицерин не принимать.
•        Если больной ранее принимал лекарственные препараты снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувоастатин) дайте больному его обычную дневную дозу и возьмите препарат с собой в больницу.
Внимание! Больному с сердечным приступом категорически запрещается вставать, ходить, курить и принимать пищу до особого разрешения врача;
нельзя принимать аспирин (ацетилсалициловую кислоту) при непереносимости его (аллергические реакции), а также при явном и обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
нельзя принимать нитроглицерин при резкой слабости, потливости, а также при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.
II ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК).
Основные признаки (симптомы) острого нарушения мозгового кровообращения:
•        онемение, слабость «непослушность» или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и/или слюнотечение на одной стороне;
•        речевые нарушения (затруднения в подборе нужных слов, понимания речи и чтения, невнятная и нечеткая речь, до полной потери речи);
•        нарушения или потеря зрения, «двоение» в глазах, затруднена фокусировка зрения;
•        нарушение равновесия и координации движений (ощущения «покачивания, проваливания, вращения тела, головокружения», неустойчивая походка вплоть до падения);
•        необычная сильная головная боль (нередко после стресса или физического напряжения);
•        спутанность сознания или его утрата, неконтролируемые мочеиспускание или дефекация.
При внезапном появлении любого из этих признаков срочно вызывайте брига- ду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут
Алгоритм неотложных действий
1.        Срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут
2.        До прибытия бригады скорой медицинской помощи:
•        Если больной без сознания положите его на бок, удалите из полости рта съемные протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит.
•        Если пострадавший в сознании, помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки. Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду.
•        Измерьте артериальное давление если его верхний уровень превышает 220 мм рт. ст., дайте больному препарат, снижающий артериальное давление, который он принимал раньше.
•        Измерьте температуру тела. Если t 38° или более дайте больному 1 г парацетамола (2 таблетки по 0,5 г разжевать, проглотить), (при отсутствии парацетамола других жаропонижающих препаратов не давать!).
•        Положите на лоб и голову лед, можно взять продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты и обернутые полотенцем.
•        Если больной ранее принимал лекарственные препараты снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин) дайте больному обычную дневную дозу.
•        Если пострадавшему трудно глотать и у него капает слюна изо рта, наклоните его голову к более слабой стороне тела, промокайте стекающую слюну чистыми салфетками.
•        Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная, успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное. Держите его за руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа. Помните, что хотя пострадавший и не может говорить, он осознает происходящее и слышит все, что говорят вокруг.
Помните!
•        Что только вызванная в первые 10 мин от начала сердечного приступа или ОНМК скорая медицинская помощь, позволяет в полном объеме использовать современные высоко эффективные методы стационарного лечения и во много раз снизить смертность от этих заболеваний
•        Что ацетилсалициловая кислота (аспирин) и нитроглицерин принятые в первые минуты могут предотвратить развитие инфаркта миокарда и значительно уменьшают риск смерти от него
•        Что состояние алкогольного опьянения не является разумным основанием для задержки вызова бригады скорой помощи при развитии сердечного приступа и острого нарушения мозгового кровообращения - около 30% лиц внезапно умерших на дому находились в состоянии алкогольного опьянения.
•        Что закрытый массаж сердца, проведенный в первые 60-120 секунд после внезапной остановки сердца позволяет вернуть к жизни до 50 % больных
III. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
Гипертонический криз (Гк) - это состояние, проявляющееся высоким артериальным давлением (систолическое «верхнее» АД, как правило, более 180 мм рт.ст.; диастолическое «нижнее» АД - более 120 мм рт.ст.) и следующими симптомами:
•        головной болыо, чаще в затылочной области, или тяжестью и шумом в голове;
•        мельканием «мушек», пеленой или сеткой перед глазами;
•        тошнотой, чувством разбитости, переутомления, внутреннего напряжения;
•        одышкой, слабостью, постоянными монотонными ноющими болями/дискомфортом в области сердца
•        появлением или нарастанием пастозности/отечности кожи лица, рук, ног.
Мероприятия первой помощи
При появлении симптомов гипертонического криза, необходимо:
•        убрать яркий свет, обеспечить покой, доступ свежего воздуха (расстегнуть воро г рубашки, проветрить помещение и т.п.);
•        измерить артериальное давление (методику измерения АД смотрите в конце данного раздела) и если его «верхний» уровень выше или равен 160 мм рт.ст необходимо принять гипотензивный препарат, ранее рекомендованный врачом,. При отсутствии, рекомендованного врачом гипотензивного препарата или при регистрации уровня АД выше 200 мм рт.ст. необходимо срочно вы- звать скорую помощь.
•        До прибытия скорой медицинской помощи необходимо, по возможности, сесть в кресло с под- локотниками и принять горячую ножную ванну (опустить ноги в емкость с горячей водой).
Внимание! Больному с гипертоническим кризом запрещаются любые резкие движения (резко вставать, садится, ложиться, наклоняться, тужиться) и любые физические нагрузки.
•        Через 40-60 мин после приема лекарства, рекомендованного врачом, необходимо повторно из- мерить АД и если его уровень не снизился на 20-30 мм рт.ст. от исходного и/или состояние не улучшилось - срочно вызывайте скорую помощь.
•        При улучшении самочувствия и снижении АД. необходимо отдохнуть (лечь в постель с приподнятым изголовьем) и после этого обратиться к участковому (семейному) врачу.
При беседе с врачом необходимо уточнить, какие препараты Вам необходимо принимать при развитии гипертонического криза, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача при каких проявлениях болезни Вам необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь.

Рис. 2. Тонометр для автоматического измерения артериального давления
Всем больным с гипертонической болезнью необходимо сформировать индивидуальную миниаптечку первой помощи при гипертоническом кризе и постоянно носить ее с собой, так как гипертонический криз может развиться в любое время и в любом месте.
Измерение артериального давления
Для диагностики гипертонического криза необходимо измерение артериального давления, которое производится ручным методом, с использованием стетоскопа (стетофонендоскопа) и специальной надувной манжетки, оснащенной насосом-грушей и сфигмаманометром (Рис. 1), а также автоматическим (полуавтоматическим) методом с использованием различных моделей тонометров, специально разработанных для этих целей (Рис. 2)         
ifjlr

Рис. 1. Стетофонендоскоп (слева) и надувная манжетка, оснащенная насосом- грушей и сфигмоманометром

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики и степени выраженности гипертонического криза зависят от соблюдения правил по его измерению.
Измерение нужно проводить сидя (опираясь на спинку стула, с расслабленными и не скрещен- ными ногами, рука лежит на столе, на уровне сердца), в спокойной обстановке, после 5 минутного отдыха. Во время измерения не следует активно двигаться и разговаривать. Измерение АД в особых случаях можно проводить лежа или стоя.
Манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно.
Столбик ртути или стрелка сфигмоманометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке и перед глазами исследователя. (Рис. 3)
Техника измерения АД:
•        установить головку фонендоскопа в локтевую ямку над проходящей по ней плечевой артерии (Рис. 3);
•        быстро накачать воздух в манжету до величины давления на 20-30 мм рт.ст. превышающего обычный для данного человека уровень «верхнего» систолического АД (если измерение производится впервые, то уровень давления в манжете обычно поднимают до 160 мм рт.ст.). Если при этом уровне давления пульсация сосуда в локтевой ямке сохраняется, то давление в манжете продолжают повышать до уровня на 20 мм рт.ст. превышающего уровень давления при котором исчезла пульсация артерии в локтевой ямке);

Рис. 3. Иллюстрация правил измерения артериального давления

•        открыть кран сброса воздуха из манжеты, расположенного рядом с грушей- насосом и проводить снижение давление в манжете со скоростью примерно 2-3 мм рт.ст. в секунду;
•        в процессе выпуска воздуха из манжеты одновременно контролируют два параметра:
1) уровень давления по шкале манометра и
2) появление звуков пульсации (называемых тонами Короткова) артерии в локтевой ямке. Уровень давления в момент появления тонов пульсации соответствует уровню
«верхнего» систолического АД, а уровень давления в момент полного исчезновения тонов пульсации артерии — соответствует
«нижнему» диастолическому АД (у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых тоны пульсации артерии не исчезают, тогда следует определять «нижнее» диастолическое АД по моменту значительного ослабления тонов).
•        если тоны пульсации артерии в локтевой ямке очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

•        при измерении АД самому себе, головку фонендоскопа фиксируют над локтевой ямкой с помощью манжеты, как указано на рисунке 4.

Рис. 4. Иллюстрация методики измерения АД самому себе.

Для достоверной оценки величины АД необходимо выполнить не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом не менее минуты (в паузах между измерениями необходимо полностью ослабить манжету); при выявлении разницы уровня давлений более 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
IV. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Острая сердечная недостаточность (ОСН) - это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой помощи и госпитализации больных, а также смертности населения нашей страны и всего мира.
Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:
•        тяжелое, частое (более 24 в мин) шумное дыхание - одышка, иногда достигающая степени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки и кашля в горизонтальном положении. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного;
•        часто при дыхании становятся слышны влажные хлюпающие хрипы/звуки, прерываемые кашлем, в терминальной стадии дыхание приобретает характер клокочущего с появлением пены у рта больного;
•        характерная сидячая поза больного, упирающегося прямыми руками в колени.
Острая сердечная недостаточность может развивается очень быстро и в течение 30-60
мин привести к смерти больного. В большинстве случаев от первых клинических признаков до
тяжелых проявлений ОСИ проходит 6-12 и более часов, однако без медицинской помощи абсолютное большинство больные с ОСН погибает.
Мероприятия первой помощи
При появлении у больных гипертонической болезнью, или болезнью сердца, (но не легких или бронхов) вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:
•        вызвать скорую медицинскую помощь
•        придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на которые он может опираться и включать межреберные мышцы в акт дыхания
•        обеспечить физический и психоэмоциональный покой и свежий воздух, путем проветривания помещения
•        ноги опустить в большую емкость (таз, бак, ведро и др.) с горячей водой
•        в крайне тяжелых случаях на ноги в области паха накладываются жгуты, передавливающие поверхностные вены, но не глубокие артерии, что уменьшает приток крови к сердцу и тем самым облегчает его работу
•        При наличии опыта у больного или у лица, оказывающего первую помощь по применению нитроглицерина его назначают в дозе 0,4(0,5) мг (ингаляцию в полость рта производят под корень языка, таблетку/капсулу кладут под язык, капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать). При улучшении самочувствия больного после применения нитроглицерина, его применяют повторно, через каждые 5-10 мин до прибытия бригады скорой медицинской помощи. При отсутствии улучшения самочувствия больного после применения нитроглицерина, его больше не применяют.
Внимание! Больному с ОСН категорически запрещается вставать, ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача; нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм рт.ст. при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.
Всем больным гипертонической болезнью, или болезнью сердца с наличием одышки и отеков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом какие препараты необходимо принимать при развитии ОСИ, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь ее при себе.
V. ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Чаще всего внезапная смерть происходит вследствие внезапного прекращения сердечной деятельности.
Основные признаки (симптомы) внезапной смерти:
•        Внезапная потеря сознания, часто сопровождающаяся атональными движениями (стоящий или сидящий человек падает, нередко наблюдаются судорожное напряжение мышц, непроизвольное мочеиспускание и дефекация; лежащий человек иногда предпринимает судорожную попытку сесть или повернуться на бок)
•        Внезапное полное прекращение дыхания, часто после короткого периода (5-10 секунд) атонального псевдодыхания: больной издает хрипящие и/или булькающие звуки, иногда похожие на судорожную попытку что то сказать.
Последовательность неотложных действий.
•        Если человек внезапно потерял сознание - сразу же вызывайте бригаду скорой медицинской помощи (при наличии рядом других людей - они вызывают скорую помощь). Далее встряхните пациента за плечо и громко спросите «Что с Вами?». При отсутствии ответа проводится активное похлопывание по щекам больного, при отсутствии какой-либо реакции сразу же приступайте к закрытому массажу сердца.

•        Больного укладывают на жесткую ровную поверхность (пол, земля, ровная твердая площадка и тому подобные места, но не на диван, кровать, матрац и прочие мягкие поверхности), освобождают от одежды переднюю часть грудной клетки. Определяют местоположение рук на грудной клетке больного как указано на рисунке. Одна ладонь устанавливается в указанное на рисунке место, а ладонь второй руки располагается сверху на первой в точном соответствии с изображением рук на рисунке.
•        Прямыми руками (не согнутыми в локтях) производится энергичное ритмичное сдавливание грудной клетки пострадавшего на глубину 5 см. с частотой 100 надавливаний на грудную клетку в минуту (методика закрытого массажа сердца схематично представлена на рисунке 5).
•        При появлении признаков жизни (любые реакции, мимика, движения или звуки издаваемые больным), массаж сердца необходимо прекратить. При исчезновении указанных признаков жизни массаж сердца необходимо возобновить. Остановки массажа сердца должны быть минимальными - не более 5-10 секунд. При возобновлении признаков жиз- ни массаж сердца прекращается, больному обеспечивается тепло и покой. При отсутствии признаков жизни массаж сердца продолжается до прибытия бригады скорой медицинской помощи.
Руки прямые не в
локтях

100 надавливаний на грудную клетку в минуту на глубину 5 см
Рис. 5. Иллюстрация методики проведения закрытого массажа сердца
Если человек, оказывающий первую помощь, имеет специальную подготовку и опыт по проведению сердечно-легочной реанимации, он может параллельно с закрытым массажем сердца проводить и искусственную вентиляцию легких. При отсутствии специальной подготовки проводить больному искусственную вентиляцию легких и определение пульса на сонной артерии не следует, так как специальные научные исследования показали, что такие процедуры в неопытных руках ведут к недопустимой потере времени и резко уменьшают частоту оживления больных с внезапной остановкой сердца.
При отсутствии признаков жизни закрытый массаж сердца проводить до прибытия скорой помощи
местоположение рук на грудной клетке больного Суммарный сердечно-сосудистый риск, (прогностическое значение и методика определения)
Оценка абсолютного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни (суммарный сердечно-сосудистый риск) производится при помощи Европейской шкалы SCORE, предназначенной для стран очень высокого риска, к которым относится и Российская Федерация (рис. 1). К фатальным сердечно-сосудистым осложнениям (событиям) относятся: смерть от инфаркта миокарда, других форм ишемической болезни сердца (ИБС), от инсульта, в том числе скоропостижная смерть и смерть в пределах 24 часов после появления симптомов, смерть от других некоронарогенных сердечно-сосудистых заболеваний за исключением определенно неатеросклеротических причин смерти.
Шкала SCORE не используется у пациентов с доказанными сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (ИБС, цереброваскулярные болезни, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), сахарным диабетом I и II типа с поражением органов мишеней, хроническими болезнями почек, у лиц с очень высокими уровнями отдельных факторов риска, граждан в возрасте старше 65 лет (данные группы лиц имеют наивысшую степень суммарного 10-летнего сердечно-сосудистого риска) и граждан в возрасте до 40 лет, так как вне зависимости от наличия факторов риска (за исключением очень высоких уровней отдельных факторов) они имеют низкий абсолютный риск фатальных сердечно­сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни.
Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.
Выберите ту часть шкалы, которая соответствует полу, возрасту и статусу курения пациента. Далее внутри таблицы следует найти клетку, наиболее соответствующую индивидуальному уровню измеренного систолического артериального давления (АД мм рт.ст.) и общего холестерина (ммоль/л). Число, указанное в клетке, показывает 10-летний суммарный сердечно-сосудистый риск данного пациента. Например, если пациент 55 лет, курит в настоящее время, имеет систолическое АД 145 мм рт. ст и уровень общего холестерина 6,8 ммоль/л, то его риск равен 9% (на рис. 1 цифра 9 размещена в окружности белого цвета).
Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE менее 1% считается
низким.
Суммарный сердечно-сосудистый риск находящийся в диапазоне от >1 до 5% считается средним или умеренно повышенным.
Суммарный сердечно-сосудистый риск находящийся в диапазоне от >5% до 10% считается высоким.
Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE >10% считается очень высоким.
Шкалу SCORE можно использовать и для ориентировочной оценки общего числа (фатальных+нефатальных) сердечно-сосудистых событий (осложнений) в предстоящие 10 лет жизни - оно будет примерно в три раза выше, чем число, полученное по шкале SCORE при оценке только фатальных сердечно-сосудистых событий (осложнений).
Для мотивирования лиц, имеющих факторы риска к ведению здорового образа жизни может быть полезным сравнение рисков. Например, продемонстрировать 40-летнему курящему мужчине с уровнем артериального давления 180 мм рт.ст. и содержанием общего холестерина в крови 8 ммоль/л, что его суммарный сердечно-сосудистый риск смерти в ближайшие 10 лет жизни соответствует риску 65-летнего мужчины, не имеющего указанных факторов риска (см. рис. 1 «Сравнение рисков»).Возраст
Женщины

Мужчины
 Некурящие
 
14    16    19    22    26       
9    11    13    15    16       
/ и    8    9    11    13       
в    5    6    7    9     
Курящие
 
10    12    13       
7    8    9       
■ 5    5    6     
Некурящие

Курящие
 
26    30    35    41    47       
18    21    25    29    34       
13    15    17    20    24       
9    10    12    14    17       
18    21    24    28    33       
12    14    17    20    24       
8    10    12    14    17       
6    7    8    10    12     
н
u
И С.
S
Г". <
Ы
о

 у
г S
4     О
н и
5    
U
 
0    0    0    1    1       
0    0    0    0    0       
0    0    0    0    0       
0    0    0    0    0       
0    0    0    0    0       
0    0    0    0    0       
0    0    0    0    0       
0    0    0    0    0     

 Концентрация общего холестерина в крови, ммоль/л
 10-14%;
5-9%;
3-4%;
< 1%
15% и выше;
 Сравнение рисков
SCORE - Градация суммарного сердечно-сосудистого риска
Рисунок 1. Шкала SCORE: 10-летний абсолютный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений (суммарный сердечно-сосудистый риск) для граждан в возрасте от 40 до 65 лет (преобразование ммоль / л —> мг / дл: 8 = 310, 7 = 270, 6 = 230, 5 = 190,4 = 155).Для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) определяется не абсолютный, а относительный суммарный сердечно-сосудистый риск с использованием шкалы, представленной на рисунке 2.
Человек в возрасте до 40 лет без факторов риска (некурящий, с нормальным уровнем артериального давления и содержанием общего холестерина в крови - левый нижний угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный сердечно­сосудистый риск по сравнению с человеком, имеющим указанные факторы риска (правый верхний угол таблицы). Данная информации может быть полезной при профилактическом консультировании молодых людей с низким абсолютным, но высоким относительным суммарным сердечно-сосудистым риском, как мотивирующий фактор к ведению здорового образа жизни.

Концентрация общего холестерина в крови, Ммоль/л
Рисунок 2. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск для лиц моложе 40 лет (преобразование ммоль / л —► мг / дл: 8 = 310, 7 = 270, 6 = 230, 5 = 190, 4 = 155).

Для мотивирования молодых людей можно также использовать методику сравнения рисков у лиц разного возраста (см. рис. 1 «Сравнение рисков»), которое позволяет проиллюстрировать высокую вероятность сокращения ожидаемой продолжительности жизни, если молодой человек с низким абсолютным и высоким относительным суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний не будет предпринимать превентивные меры по коррекции, имеющихся факторов риска.
Суммарный сердечно-сосудистый риск может быть выше, чем определяется по шкале SCORE и шкале относительного риска (рис. 2) в следующих случаях:
•        у людей с низкой физической активностью (сидячей работой) и центральным ожирением (избыточная масса тела в большей степени увеличивает риск у молодых людей, чем у пожилых пациентов);
•        у социально обездоленных лиц;
•        у лиц с сахарным диабетом: шкалу SCORE следует использовать только у пациентов с сахарным диабетом 1 типа без поражения органов-мишеней (риск возрастает с увеличением концентрации сахара в крови);
•        у лиц с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности, с повышенным содержанием триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В (апоВ) и липопротеина(а) [Lp(a)], особенно в сочетании с семейной гиперхолестеринемией,
•        у лиц без клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения, но с доказанным атеросклеротическим поражением сонных артерий;
•        у лиц с умеренной и тяжелой хронической болезнью почек [скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 mL/min/1,73 м~ ];
• у лиц с семейным анамнезом преждевременного (раннего) развития сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников.
Приложение № 11
Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, утвержденный Постановления Правительства Российской Федерации от 25 декабря
2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями от: 30 декабря 2005 г.)
1.        Настоящие Порядок и сроки устанавливают основные требования к проведению профилактических медицинских осмотров граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства (далее именуется - население) в целях выявления туберкулеза.
2.        Профилактические медицинские осмотры населения направлены на своевременное выявление туберкулеза и проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях в соответствии с инструкцией о проведении профилактических медицинских осмотров населения, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3.        При профилактических медицинских осмотрах населения в целях выявления туберкулеза используются методы, методики и технология проведения медицинского обследования, утверждаемые Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
4.        Население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года.
5.        В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:
а)    военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
б)    работники родильных домов (отделений);
в)    лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции;
г)    лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета;
д)    лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;
е)    ВИЧ-инфицированные;
ж)    пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
з)    лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения;
и)    подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
6.        В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 1 раз в год следующие группы населения:
а)    лица:
больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
больные сахарным диабетом;
получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
б)    лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:
без определенного места жительства;
мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
в)работники:
учреждений социального обслуживания для детей и подростков;
лечебно-профилактических,    санаторно-курортных,    образовательных,
оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков.
7.        В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:
а)    лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
б)    лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
в)    граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
г)    лица, у которых диагноз - ВИЧ-инфекция установлен впервые.
8.        Изменение сроков проведения профилактических медицинских осмотров отдельных групп населения по эпидемическим показаниям в целях выявления туберкулеза определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
9.        Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования.
10.        Руководители лечебно-профилактических учреждений по данным индивидуального учета населения обеспечивают планирование, организацию и учет профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза.
11.        Комиссия врачей лечебно-профилактического специализированного противотуберкулезного учреждения подтверждает диагноз - туберкулез и принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения за больным туберкулезом. О принятом решении больной информируется письменно в 3-дневный срок со дня постановки на диспансерный учет.Календарный план-график прохождения диспансеризации населением, находящимся на медицинском обслуживании в медицинской
организации в 201_ году
 
Месяц, рабочие дни    ФИО гражданина    пол    возраст    ФИО участкового врача    Дата прохождения диспансеризации       
                         1-го этапа    2-го этапа       
Январь                           
    Иванов И. И.    м    27    М.И. Коломоец               
     Петрова П. И.    ж    39    М.П. Коломоец               
     Сидоров В.Е.    м    69    М.И. Коломоец               
     Кузнецова М.П.    ж    21    С. И. Диоров               
     Степанова О.Ф.    ж    72    С. И. Диоров               
января    Дацук М.П.    м    36    С. И. Диоров               
     Ульянова ЕЛ.    ж    87    С. И. Дибров               
     Маринин B.C.    м    45    С. И. Дибров               
     Соловьева И. И.    ж    42    О.М. Ульянова               
     Трепольский Б.М.    м    75    О.М. Ульянова               
января                               
                                
                                
                                
                                
                                
                              
Приложение № 13
Объем диспансеризации и число медицинских мероприятий, составляющее 100 % и 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина при прохождении диспансеризации
Раздел. 1. Перечень медицинских мероприятий, проводимых в рамках диспансеризации у мужчин в определенные возрастные периоды. Число медицинских мероприятий, составляющее 100 % и 85 % (84 %) от объема обследования, установленного для данного возраста мужчины    
 
Медицинское мероприятие    Возраст(лет)       
     21    24    27    30    33    36    39    42    45    48    51    54    57    60    63    66    69    72    75    78    81    84    87    90    93    96    99       
Пе    рвый этап диспансеризации       
1.Опрос(анкетирование)    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
2. Измерение артериального давления    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
3. Антропометрия    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
4. Определение уровня общего холестерина в крови    +    +    +    +    +    +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +           
5. Определение уровня глюкозы в крови    +    +    +    +    +    +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +           
6. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +                                                       
7. Измерение внутриглазного давления                            +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
8. Клинический анализ крови    +    +    +    +    +    +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +           
9. Клинический анализ крови развернутый                            +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +       
10. Общий анализ мочи    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
11. Анализ крови биохимический общетерапевтический                            +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +       
12. Определение уровня простатспецифического антигена в крови                                            +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
13. Исследование кала на скрыту ю кровь                                    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
14. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости                            +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +       
15. Флюорография легких    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
16. Электрокардиография (в покое)4                        +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
17. Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога                                            +        +        +        +        +        +        +        +        +       
Медицинское мероприятие    Возраст (лет)       
     21    24    27    30    33    36    39    42    45    48    51    54    57    60    63    66    69    72    75    78    81    84    87    90    93    96    99       
18. Прием (осмотр) врача-терапевта    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
Всего (100 %) мероприятий    10    10    10    10    10    11    12    12    13    13    15    14    15    14    15    13    14    13    14    13    14    13    14    13    14    13    14       
Округленное число мероприятий, составляющее 85 % от всего объема    9    9    9    9    9    10    11    11    11    И    13    12    13    12    13    11    12    И    12    И    12    И    12    11    12    11    12     

Раздел 2. Перечень медицинских мероприятий, проводимых в рамках диспансеризации у женщин в определенные возрастные периоды. Число медицинских мероприятий, составляющее 100 % и 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста женщины.
 
Медицинское мероприятие    Возраст (лет)       
     21    24    27    30    33    36    39    42    45    48    51    54    57    60    63    66    69    72    75    78    81    84    87    90    93    96    99       
Первый этап диспансеризации       
1. Опрос (анкетирование)    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
2. Измерение артериального давления    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
3. Антропометрия    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
4. Определение уровня общего холестерина в крови    +    +    +    +    +    +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +           
5. Определение уровня глюкозы в крови    +    +    +    +    +    +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +           
6. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +                                                       
7. Измерение внутриглазного давления                            +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
8. Осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
9. Клинический анализ крови    +    +    +    +    +    +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +           
10. Клинический анализ крови развернутый                            +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +       
11. Общий анализ мочи    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
12. Анализ крови биохимический общетерапевтический                            +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +       
13. Маммография                            +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
14. Исследование кала на скрытую кровь                                    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
15. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости                            +        +        +        +        +        +        +        +        +        +        +       
16. Флюорография легких    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
Медицинское мероприятие    Возраст (лет)       
     21    24    27    30    33    36    39    42    45    48    51    54    57    60    63    66    69    72    75    78    81    84    87    90    93    96    99       
17. Электрокардиография (в покое)                                    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
18. Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога                                            +        +        +        +        +        +        +        +        +       
19. Прием (осмотр) врача-терапевта    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +    +       
Всего (100 %) мероприятий, число    11    11    11    11    11    11    13    13    15    15    16    15    16    15    16    14    15    14    15    14    15    14    15    14    15    14    15       
Округленное число мероприятий, составляющее 85 % от всего объема    10    10    10    10    10    10    11    11    13    13    14    13    14    13    14    12    13    12    13    12    13    12    13    12    13    12    13     
Профилактический медицинский осмотр
(краткая информация для граждан)
Основные цели профилактического медицинского осмотра
Раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), к которым относятся:
•        болезни системы кровообращения и в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания;
•        злокачественные новообразования;
•        сахарный диабет;
•        хронические болезни легких.
Указанные болезни обуславливают более 80 % всей инвалидности и смертности населения нашей страны.
Кроме того, профилактический медицинский осмотр направлен на выявление и коррекцию основных факторов риска развития указанных заболеваний, к которым относятся:
•        повышенный уровень артериального давления;
•        повышенный уровень холестерина в крови;
•        повышенный уровень глюкозы в крови;
•        курение табака;
•        пагубное потребление алкоголя;
•        нерациональное питание;
•        низкая физическая активность;
•        избыточная масса тела или ожирение.
Где и когда можно пройти профилактический медицинский осмотр
Граждане проходят профилактический медицинский осмотр в медицинской организации по месту жительства, работы, учебы или выбору гражданина, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь. Ваш участковый врач (фельдшер) или участковая медицинская сестра или сотрудник регистратуры подробно расскажут Вам где, когда и как можно пройти профилактический медицинский осмотр, согласуют с Вами ориентировочную дату (период) его прохождения.
Сколько времени занимает прохождение профилактического медицинского осмотра
Прохождение профилактического медицинского осмотра, как правило, требует два визита. Первый визит занимает ориентировочно 2 -3 часа. Второй визит через 1 -2 дня (зависит от длительности времени необходимого для поступления к врачу результатов Ваших исследований) к участковому врачу по времени занимает около 1 часа.
Если по результатам профилактического медицинского осмотра у Вас выявлено подозрение на наличие хронического неинфекционного заболевания или высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск участковый врач сообщает Вам об этом и направляет на дополнительное исследование или на углубленное профилактическое консультирование.
Как пройти профилактический медицинский осмотр работающему человеку
Согласно статьи 24 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения.
Какая подготовка нужна для прохонздения профилактического медицинского осмотра
•        Для прохождения профилактического медицинского осмотра желательно прийти в медицинскую организацию (поликлинику) утром, на голодный желудок, до выполнения каких-либо физических нагрузок, в том числе и утренней физической зарядки.
•        Лицам в возрасте 45 лет и старше для исследование кала на скрытую кровь необходимо во избежание ложноположительных результатов в течение 3 суток перед диспансеризацией не есть мясную пищу, а также других продуктов, в состав которых входит значительное количество железа (яблоки, зеленый лук, сладкий болгарский перец, белая фасоль, шпинат), а также овощи, содержащие много каталазы и пероксидазы (огурцы, хрен, цветная капуста), исключить прием железосодержащих лекарственных препаратов, в том числе гематогена, отменить прием аскорбиновой кислоты, ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и других нестероидных противовоспалительных средств, отказаться от использования любых слабительных средств и клизм. При проведении анализа кала иммунохимическим методом ограничений в приеме пищи не требуется (уточните применяемый метод исследования у своего участкового врача или медсестры). Дефекация за несколько дней до сдачи анализа и в день анализа должна осуществляться только естественным путем. Избегайте попадания мочи и чрезмерного разжижения образца фекалий водой из чаши туалета. Это может быть причиной неправильного результата.
•        Для сбора кала предпочтительно использовать промышленно произведенные специальные стерильные контейнеры (емкости) для биопроб, которые можно приобрести в аптеке. На емкость с калом необходимо прикрепить/приклеить этикетку со своей фамилией и инициалами.
•        Если Вы в текущем или предшествующем году проходили медицинское обследование возьмите документы подтверждающие это и покажите их медицинским работникам перед началом прохождения диспансеризации.
Какой документ получает гражданин по результатам прохождения профилактического медицинского осмотра
Информация о проведении профилактического медицинского осмотра и основные его результаты вносятся участковым врачом (фельдшером) в Паспорт здоровья, который выдается гражданину.
Регулярное прохождение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров позволит Вам в значительной степени уменьшить вероятность развитие наиболее опасных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности населения нашей страны или выявить их на ранней стадии развития, когда их лечение
наиболее эффективноОбъем профилактического медицинского осмотра и число медицинских мероприятии, составляющее 100 % и 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста мужчин и женщин при прохождении профилактического медицинского осмотра
 
Медицинские мероприятия    Возраст (лет) граждан       
     18    19    20    22    23    25    26    28    29    31    32    34    35    37    38    to    41    43    14    46    47    49    50    52    53    55    56    58    59    61    62    64    65    67    68    70    71    73    74    76    77    79    №    82    83    85    86    88    89    91    92       
Анкетирование    4-    +    +    +    +    +    +    +    +    f    f    +    Г+    ¥    ¥    f    t    ¥    ¥    t    +    +    ¥    +    f    f    f    ¥    +    +    +    f    +    +    +    f    f    ¥    +    +    +    +    4-    +    +    f    4-    4-    +    +           
Измерение АД    4-    +    +    +    +    +    +    +    +    4-    i+    +    +        ¥    +        +    ¥    t        f    ¥    +    t-    f    f    ¥    +    +    +    +    +    +    +    f    f    4-    +    +    +    +    +    +    +    4-    4-    4-    +    +           
Антропометрия    4-    +    4-    4-    4-    4-    +    ¥    t    4-    +    *    4-    ¥    ¥    f    ¥    ¥    ¥    f    f    f    ¥    ¥    +    ¥    ¥    ¥    ¥    f    ¥    ¥    ¥    +    ¥    f    t    ¥    4-    ¥    4-    4-    f    ¥    4-    4-    f    4-    ¥    4-           
Общий холестерин                                                                f    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    f    ¥    ¥    f    ¥    ¥    ¥    ¥    +    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    f    f    ¥    f    4-    ¥    4-    ¥    f    4-    4-    4-    ¥    ¥    ¥           
Глюкоза крови    +    ¥    4-    f    +    4-    4-    ¥    f    4-    4-    ¥    4-    ¥    ¥    f    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    f    ¥    f    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    t    4-    4-    4-    ¥    4-    ¥    4-    4-    4-    t    ¥    ¥    ¥           
Анализ крови    ¥    4-    ¥    f    +    4-    ¥    4-    +    4-    ¥    ¥    4-    f    ¥    f    ¥    f    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    t    ¥    +    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    t    4-    ¥    4-    4-    4-    ¥    4-    4-    f    f    ¥    ¥    ¥           
Анализ кала на скрытую кровь                                                                                ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    f    ¥    t    ¥    +    ¥    ¥    +    ¥    ¥    ¥    f    ¥    ¥    f    f    4-    ¥    4-    4-    f    f    ¥    ¥    ¥           
Флюорография    4-    +    +    4-    ¥    4-    +    4-    ¥    4-    ¥    ¥    t    f    ¥    f    ¥    ¥    ¥    f    ¥    ¥    ¥    ¥    ¥    +    ¥    f    ¥    +    ¥    ¥    +    ¥    ¥    ¥    f    +    +    4-    4-    4-    +    +    4-    4-    f    ¥    +    ¥    4-       
Маммография (для женщин)                                                                    ¥    f    ¥    f    f    ¥    ¥    ¥    ¥    +    ¥        ¥    +    +    +    +    f    ¥    ¥    f    f    +                                                       
Определение сердечно­сосудистого риска    ¥    4-    ¥    +    +    4-    4-    4-    ¥    ¥    ¥    ¥    f    f    ¥    f    +    f    f    +        ¥    ¥    ¥        +    ¥    ¥    ¥    ¥    f    f    ¥                                                                               
Осмотр врача-    ¥    4-    ¥    4-    4-    4-    4-    4-    ¥    ¥    ¥    ¥    f    ¥    ¥    ¥    f    f    t    ¥    +    ¥    ¥    ¥    t    +    +    ¥    ¥    ¥        +    ¥    +    ¥    ¥    +    ¥    4-    4-    f    4-    4-    4-    4-    +    ¥    ¥    ¥    ¥    4-       
Профилактическое
консультирование
краткое    ¥    4-    4-    4-    f    4-    4-    4-    ¥    ¥    ¥    ¥    +    f    ¥    f    t    ¥    ¥    ¥    f    ¥    ¥    ¥    t    +    f    ¥    ¥    ¥    ¥    *    ¥    ¥    ¥    ¥    +    ¥    4-    4-    4-    4-    4-    4-    4-    4-    ¥    ¥    ¥    ¥    4-       
Всего(100 %) для мужчин    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    10    10    10    10    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11       
85% от всего*    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    9    9    9    9    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10       
Всего (100 %) для женщин    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    9    10    10    10    10    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    12    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11       
85% от всего*    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    8    9    9    9    9    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    11    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10    10     
*При отказе гражданина от прохождения какого-либо исследования или при зачтении мероприятий, проведенных гражданином ранее вне рамок диспансеризации, они вычитаются из общего числа медицинских мероприятий, положенных к исполнению при диспансеризации, и от полученного числа рассчитывается число мероприятий, составляющее 85 %.
3. Общие принципы профилактического консультирования
В медицинской профилактике НИЗ одним из ключевых методов является профилактическое консультирование.
Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Профилактическое консультирование должно носить адресный характер. Вот почему именно врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) (далее - участковый врач), знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования.
Достижению цели профилактического консультирования способствует принцип единства трех составляющих, являющихся обязательными при углубленном и групповом консультировании:
информирование пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений;
- мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций.
8 Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. Основные термины и понятия // Под ред. Вялкова А.И., Оганова Р.Г. — М., ГЕОТАР-Медиа, 2000. — 21с.
9 Для мужчин в возрасте до 35 лет при первичном прохождении диспансеризации.

Диспансеризация детей-сирот

 Нормативные документы по диспансеризации детей-сирот на 2013 год.

Приказ ТФОМС Курской области от 06 марта 2012 № 49 "Об организации и проведении углубленной диспансеризации детей 14-летнего возраста"

Приказ комитета здравоохранения Курской области № 77-А от 03 февраля 2012 г. "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ 14-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА В 2012 ГОДУ."

Приказ Минздравсоцразвития России от 04 апреля 2011 г. № 187н "О нормативах затрат на проведение в 2011 году диспансеризации одного ребенка"

Приказ ФФОМС от 18 января 2011 № 10 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1234"

Приказ ФФОМС от 19 января 2011 № 15 "О  внесении изменений  в приказ  Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 июня 2008 г. № 120 «Об утверждении формы и порядка представления отчетов об использовании субсидий на проведение  диспансеризации пребывающих  в  стационарных  учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»"

Приказ Минздравсоцразвития России № 162н от 3 марта 2011 г. "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010г. №1234 "О порядке предоставления субсидий из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 января 2011 № 12 "Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Распоряжение КОФОМС от 01.06.2010 №16 "Об организации и проведении медико-экономического контроля диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в КОФОМС"

Постановление Правительства РФ от 29.12.2007 N 945 "О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2010 ГОДУ СУБСИДИЙ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ БЮДЖЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ"

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.04.2010 N 240н "О ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ"

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2008 N 183н "О ПРОВЕДЕНИИ В 2008 - 2010 ГОДАХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ"

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.02.2010 N 114н "О НОРМАТИВАХ ЗАТРАТ НА ПРОВЕДЕНИЕ В 2010 ГОДУ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОДНОГО РЕБЕНКА"

Приказ ФФОМС от 02.04.2009 N 61 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ МОНИТОРИНГА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ "

Приказ ФФОМС от 15.03.2010 N 51 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ФОМС ОТ 2 АПРЕЛЯ 2009 Г. N 61 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ МОНИТОРИНГА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ""

Распоряжение КЗ Курской области от 18.05.2010 №299 "О проведении в 2010 году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Распоряжение КЗ Курской облласти от11.06.2010 № 378 "О проведении в 2010 году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Перечень нормативных документов, регламентирующих проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации в 2010 году

Сейчас 17 гостей и ни одного зарегистрированного пользователя на сайте